中国缺血性脑卒中防治指南2010解读
据卫生部最新公布的资料表明脑血管病已经成为我国城乡人口死亡和致残的第一位原 因，且其发病仍呈逐渐上升的趋势。自2005年第一版中国脑血管病防治指南推广使用后， 近年来又有许多新的研究证据不断公布，同时考虑到中国人群与西方人群存在的种族、文化 背景、用药习惯、价值取向等方面的差异，中国的脑血管病专家在充分循证并充分讨论、广 泛征求意见的基础上，对第一版指南进行了修订，并于今年2月将缺血性脑卒中防治指南201 0版分二部分以期刊版方式率先发表在《中华神经科杂志》第2期上[1,2]。为我们 在缺血性脑卒中及TIA的防治方面提供了更加可靠的，与时俱进的纲领性文件。虽然新的指 南发表已近10个月，但我们发现在新指南推行及应用指南指导临床实践的过程中 ，仍存在着许多偏差和诸多疑问。现就大家关心的一些问题进行解读，供大家参考。
1 新指南的特点
新指南在充分循证的基础上，密切结合中国的实际情况，并强调了病因诊断及危险因素的认 识是脑卒中防治的关键所在，同时将科学的危险分层贯穿其中。
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2 急性期的处理
2.1 高血压：指南明确指出除准备溶栓者应积极将血压控制在180/100mmHg以下外，其余病人的血压在24h 内均应谨慎处理。由于国内有研究提示急性脑卒中患者入院后SBP≥220mmHg者仅占1.4%，D BP≥120mmHg者占5.6%[3]，国外缺乏这方面的可靠证据，同时考虑到患者及家属 的情绪，新 指南将需要降压处理的血压阈值由原来的220/120mmHg调低到了200/110mmHg；同时指出对于 既往有高血压病史且正在服药治疗的患者，如果病情稳定，可于卒中24h后即开始恢复降压 治疗，这一推荐更加切合临床实际，并充分体现了个体化的原则。
2.2 溶栓治疗：鉴于最新公布的ECASS Ⅲ的研究，新指南将溶栓的年龄由原来的18～75岁调整为18～80岁， 同时将rtPA的静脉溶栓时间窗由3h调整至4.5h，并进一步强调了溶栓治疗是目前 最重要的恢复血流措施。鉴于我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内尿激酶静脉溶栓治 疗”相对安全有效，对于发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可使用尿激酶静脉 溶 栓。虽然新指南在溶栓适应症中没有明确列出NIHSS分值，但参照NINDS及ECASS Ⅲ试验，适应溶栓的患者其NIHSS评分应在7～25分范围内[4,5]，较原指南增加3分(原指南中 为7～22分)。同时，我们不能因为担心出血而不予在溶栓时间窗内的符合溶栓条件且无禁 忌症的患者进行静脉溶栓治疗。
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2.3 抗栓治疗：抗栓治疗包括抗血小板、抗凝及降纤三个方面。新指南进一步明确了除溶栓病人需于溶栓2 4h后开始使用阿司匹林外，其余患者均应尽早使用阿司匹林150～300mg/d，并根据患者具体 情况，维持2～4周后改为预防剂量50～150mg/d，此推荐剂量及维持时间均来自IST及CAST研 究。Match和Charisma研究已证实长期双联抗血小板会明显增加出血风险。对于急性期双重抗血小板的问题，尽管临床上使用较多，但目前尚缺乏循证医学依据， 新指南并未提及，亦应注意个体差异谨慎选择。
关于抗凝治疗，指南明确指出抗凝治疗不能降低死亡率和致残率，虽然可以降低缺血性 脑卒中的复发率以及肺栓塞和深静脉血栓的机率，但被症状性颅内出血增加抵消。指南推 荐即使对少数特殊患者，也应慎重选择，且其推荐强度是最低的Ⅳ级。但对于发生DVT及肺 栓塞高风险且无禁忌的患者，推荐给予低剂量的低分子肝素进行预防。
降纤治疗应经过严格筛选，用于起病6～12h内的急性脑梗死患者，伴高纤维蛋白血症者更 合适。
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2.4 神经保护：目前临床上使用的神经保护剂种类较多，如依达拉奉、胞二磷胆碱、神经节苷酯、吡 拉西坦以及钙离子拮抗剂等，但只有依达拉奉被证实安全有效，Meta分析提示起病24h内口 服胞二磷胆碱的患者3个月时全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，但急性期静脉使用 胞二磷胆碱的有效性及安全性尚需证实。
2.5 其他疗法：新指南也充分利用了国内的循证证据，对近年来自主研发的二种I类新药丁基苯 酞和尿激肽原酶(尤瑞克林)进行推荐。
中医药在缺血性卒中防治中的作用应予肯定，但缺乏高质量的研究，今后应加强这方面的 研究。就中风病人来说，虽然指南上没有明确规定，但专家们都认为 原则上不应超过二种中成药同时使用。
2.6 并发症的处理：
2.6.1 脑水肿与颅高压：指南新增了对于发病48h内，60岁以下恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高的患者，若内 科治疗不满意，可考虑脑外科减压术。
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2.6.2 出血转化后的抗栓治疗：(1)对于无症状性出血转化：目前仍按原治疗方案进行。(2)对于有症状性出血转化：首先停用抗栓药物，若为血肿型，则按脑出血处理；对于再 发血栓风险高的患者，应于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗；对于风险较小或情况 较差者，可用抗血小板药物代替华法令。但一定要将风险和获益情况告知家属，并征得家属 同意。
3 二级预防
二级预防指南中引起歧义的问题不多。尤其是行介入治疗时应注意的是 ：指南明确推荐对于症状性颈动脉高度狭窄(>70%)的患者，无条件做颈动脉内膜分离术(CEA)时，可考虑行颈动脉支架术(CAS) 。也就是说，对于症状性颈动脉轻、中度狭窄的病人以及无症状性颈动脉狭窄(无论其狭窄 程度多少)的病人均不推荐行CAS，而应予最好的内科治疗。当然对于有症状的颈动脉中度 狭窄(50～69%)可行CEA治疗。同时，对于无症状的颅内动脉狭窄患者也不推荐血管内治疗 ，这一点必须引起大家的重视，以避免介入手术扩大化。
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综上所述，新指南是在原指南基础上，复习了近年来大量的循证医学证据，结合中国国情， 并经 过专家反复讨论和广泛征求意见后形成的规范性文件，对临床具有指导意义，广大医务工作 者在临床实践过程中应遵照执行，并应结合病人的实际情况予以符合规范的或不违背规范的 个体化治疗。
参考文献
[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.
[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性 脑和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志，2010,43(2)：154-160 .
[3]谭燕，刘鸣，王清芳，等.脑卒中急性期血压与预后的关系[J].中华神经科杂志， 2006，39(1)：10-15.
, http://www.100md.com
[4]The national Institute of Neurological Disorders and Stroke rt_PA Stroke S tudy Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J]. N En gl J Med,1995,333:1581-1587.
[5]Hacke W, Kaste M, Bluhmiki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5hours after ischemic stroke[J]. N Engl J Med,2008,359:1317-1329.
〔专家简介〕宋水江(1965_)，男，主任医师，浙江大学医学院附 属二院神经内科副主任 ，中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员；中国医师协会中西医结合分会神经病学专业 委员会常委；浙江省医学会神经病学分会副主任委员；世界中风组织会员。长期重视脑血管 病的防治研究，先后三次获浙江省科技进步二、三等奖，发表论著50余篇，SCI论文8篇，其 中2篇发表在世界著名杂志《Stroke》上。, http://www.100md.com
1 新指南的特点
新指南在充分循证的基础上，密切结合中国的实际情况，并强调了病因诊断及危险因素的认 识是脑卒中防治的关键所在，同时将科学的危险分层贯穿其中。
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2 急性期的处理
2.1 高血压：指南明确指出除准备溶栓者应积极将血压控制在180/100mmHg以下外，其余病人的血压在24h 内均应谨慎处理。由于国内有研究提示急性脑卒中患者入院后SBP≥220mmHg者仅占1.4%，D BP≥120mmHg者占5.6%[3]，国外缺乏这方面的可靠证据，同时考虑到患者及家属 的情绪，新 指南将需要降压处理的血压阈值由原来的220/120mmHg调低到了200/110mmHg；同时指出对于 既往有高血压病史且正在服药治疗的患者，如果病情稳定，可于卒中24h后即开始恢复降压 治疗，这一推荐更加切合临床实际，并充分体现了个体化的原则。
2.2 溶栓治疗：鉴于最新公布的ECASS Ⅲ的研究，新指南将溶栓的年龄由原来的18～75岁调整为18～80岁， 同时将rtPA的静脉溶栓时间窗由3h调整至4.5h，并进一步强调了溶栓治疗是目前 最重要的恢复血流措施。鉴于我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内尿激酶静脉溶栓治 疗”相对安全有效，对于发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可使用尿激酶静脉 溶 栓。虽然新指南在溶栓适应症中没有明确列出NIHSS分值，但参照NINDS及ECASS Ⅲ试验，适应溶栓的患者其NIHSS评分应在7～25分范围内[4,5]，较原指南增加3分(原指南中 为7～22分)。同时，我们不能因为担心出血而不予在溶栓时间窗内的符合溶栓条件且无禁 忌症的患者进行静脉溶栓治疗。
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2.3 抗栓治疗：抗栓治疗包括抗血小板、抗凝及降纤三个方面。新指南进一步明确了除溶栓病人需于溶栓2 4h后开始使用阿司匹林外，其余患者均应尽早使用阿司匹林150～300mg/d，并根据患者具体 情况，维持2～4周后改为预防剂量50～150mg/d，此推荐剂量及维持时间均来自IST及CAST研 究。Match和Charisma研究已证实长期双联抗血小板会明显增加出血风险。对于急性期双重抗血小板的问题，尽管临床上使用较多，但目前尚缺乏循证医学依据， 新指南并未提及，亦应注意个体差异谨慎选择。
关于抗凝治疗，指南明确指出抗凝治疗不能降低死亡率和致残率，虽然可以降低缺血性 脑卒中的复发率以及肺栓塞和深静脉血栓的机率，但被症状性颅内出血增加抵消。指南推 荐即使对少数特殊患者，也应慎重选择，且其推荐强度是最低的Ⅳ级。但对于发生DVT及肺 栓塞高风险且无禁忌的患者，推荐给予低剂量的低分子肝素进行预防。
降纤治疗应经过严格筛选，用于起病6～12h内的急性脑梗死患者，伴高纤维蛋白血症者更 合适。
, http://www.100md.com
2.4 神经保护：目前临床上使用的神经保护剂种类较多，如依达拉奉、胞二磷胆碱、神经节苷酯、吡 拉西坦以及钙离子拮抗剂等，但只有依达拉奉被证实安全有效，Meta分析提示起病24h内口 服胞二磷胆碱的患者3个月时全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，但急性期静脉使用 胞二磷胆碱的有效性及安全性尚需证实。
2.5 其他疗法：新指南也充分利用了国内的循证证据，对近年来自主研发的二种I类新药丁基苯 酞和尿激肽原酶(尤瑞克林)进行推荐。
中医药在缺血性卒中防治中的作用应予肯定，但缺乏高质量的研究，今后应加强这方面的 研究。就中风病人来说，虽然指南上没有明确规定，但专家们都认为 原则上不应超过二种中成药同时使用。
2.6 并发症的处理：
2.6.1 脑水肿与颅高压：指南新增了对于发病48h内，60岁以下恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高的患者，若内 科治疗不满意，可考虑脑外科减压术。
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2.6.2 出血转化后的抗栓治疗：(1)对于无症状性出血转化：目前仍按原治疗方案进行。(2)对于有症状性出血转化：首先停用抗栓药物，若为血肿型，则按脑出血处理；对于再 发血栓风险高的患者，应于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗；对于风险较小或情况 较差者，可用抗血小板药物代替华法令。但一定要将风险和获益情况告知家属，并征得家属 同意。
3 二级预防
二级预防指南中引起歧义的问题不多。尤其是行介入治疗时应注意的是 ：指南明确推荐对于症状性颈动脉高度狭窄(>70%)的患者，无条件做颈动脉内膜分离术(CEA)时，可考虑行颈动脉支架术(CAS) 。也就是说，对于症状性颈动脉轻、中度狭窄的病人以及无症状性颈动脉狭窄(无论其狭窄 程度多少)的病人均不推荐行CAS，而应予最好的内科治疗。当然对于有症状的颈动脉中度 狭窄(50～69%)可行CEA治疗。同时，对于无症状的颅内动脉狭窄患者也不推荐血管内治疗 ，这一点必须引起大家的重视，以避免介入手术扩大化。
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综上所述，新指南是在原指南基础上，复习了近年来大量的循证医学证据，结合中国国情， 并经 过专家反复讨论和广泛征求意见后形成的规范性文件，对临床具有指导意义，广大医务工作 者在临床实践过程中应遵照执行，并应结合病人的实际情况予以符合规范的或不违背规范的 个体化治疗。
参考文献
[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.
[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性 脑和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志，2010,43(2)：154-160 .
[3]谭燕，刘鸣，王清芳，等.脑卒中急性期血压与预后的关系[J].中华神经科杂志， 2006，39(1)：10-15.
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[4]The national Institute of Neurological Disorders and Stroke rt_PA Stroke S tudy Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J]. N En gl J Med,1995,333:1581-1587.
[5]Hacke W, Kaste M, Bluhmiki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5hours after ischemic stroke[J]. N Engl J Med,2008,359:1317-1329.
〔专家简介〕宋水江(1965_)，男，主任医师，浙江大学医学院附 属二院神经内科副主任 ，中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员；中国医师协会中西医结合分会神经病学专业 委员会常委；浙江省医学会神经病学分会副主任委员；世界中风组织会员。长期重视脑血管 病的防治研究，先后三次获浙江省科技进步二、三等奖，发表论著50余篇，SCI论文8篇，其 中2篇发表在世界著名杂志《Stroke》上。, http://www.100md.com