40例肾动脉狭窄血管内介入治疗降压疗效分析(1)
[摘 要] 目的 探讨血管内介入治疗肾动脉狭窄患者 的降压疗效。方法 回顾分析40例肾动脉狭窄(狭窄>70%) 患者行经皮肾动脉球囊血管扩张成形术(percutaneous transluminal balloon angioplasty , PTBA)和/或经皮肾动脉支架植入术(percutaneous transluminal renal artery stenti ng, PTRAS)的疗效，观察术前术后血压。结果 总共治疗62支肾动脉，其中8支肾动脉行PTBA,54支肾动脉行PTBA+P TRAS,均成功。患者收缩压由术前(158.93±26.20)mmHg降至术后第一天的(138.45±2 2 .46)mmHg(P<0.01)，舒张压由术前(84.33±14.38)mmHg降至术后第一天的(77 .25±12.08)mmHg(P<0.01)，服用降压药物种数由术前(2.80±1.04)种减少为 术后的(2.40±1.16)种(P<0.05)。1例患者术后3月猝死；余39例患者术后12月，收 缩压降至(134.74±14.73)mmHg,舒张压降至(78.69±12.38)mmHg:39例患者中，3例 治愈(7.69%)，29例改善(74.35%)，7例失败(17.95%)，高血压获益率82.13%。结论 血管内介入治疗可有效降低肾动脉狭窄患者的高血压。
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[关键词] 肾动脉狭窄；血管内介入治疗；高血压
中图分类号：R543；R544.1 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(2011)06_0 444_03
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.06.11
肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS)是继发性高血压的常见原因。药物治疗降压效 果不明显。理论上成功的经皮肾动脉球囊血管扩张成形术(percutaneous transluminal ba lloon angioplasty,PTBA)及经皮肾动脉支架植入术(percutaneous transluminal renal artery stenting,PTRAS)可有效地恢复肾脏血流，阻止肾功能恶化，有助于控制肾血管性高 血压及顽固性高血压。多项临床试验[1，2]证明，肾动脉血管内介入治疗肾动脉狭 窄手术成功率高且并发症少。本文回顾性分析阜外医院40例肾动脉重度狭窄患者行肾动脉 血管内介入治疗情况，并对降压疗效进行追踪随访。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料：2009年9月24日至2010年12月31日于阜外医院行PTRA治疗患者271例，选择 肾动脉重度狭窄40例患者为研究对象，其中单侧肾动脉重度狭窄患者18例，双侧肾动脉重度 狭窄患者22例；男24例，女16例，年龄21～82(57.45±19.76)岁。基础疾病包括肌纤 维发育不良3例，大动脉炎3例，外周动脉粥样硬化34例。合并糖尿病7例，脑卒中或短暂脑 缺血发作史7例，冠心病22例，心肌梗死病史6例，高脂血症20例，高血压40例；其他外周血 管病26例，既往肾动脉介入治疗史6例。肾动脉造影显示单侧或双侧肾动脉内径减少≥70%者。排除对象：(1)合并慢性肾病、IgA肾病等其他肾病者；(2)大动脉炎活动期 ，血沉及C反应蛋白升高者；(3)患肾严重萎缩，长度<7cm，GFR<10ml/min者；(4) 病情不稳定，无法耐受介入治疗者；(5)造影剂过敏者。
1.2 方法：
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1.2.1 手术方法：手术方法按照蒋雄京所用的方法[3]，入组患者均通过股动脉 入路进入肾动脉，对62支肾动脉进行介入治疗，其中8支肾动脉仅行球囊扩张，(包括大动 脉炎及肌纤维发育不良者6支，肾动脉支架内再狭窄者1支，外周动脉粥样硬化者1支)，其余54支肾动脉进行球囊扩 张+支架植入术。术后立即开始静脉补液(4小时内等渗盐或糖盐1000～1500ml)，并鼓励 患者多喝水，心功能不全的患者要同时静脉使用速尿及小剂量多巴胺，保证尿量4小时内大于1000ml，24 小时内大于2000ml。术后常规用氯吡格雷75mg 1次/天，植入支架者至少3个月，仅行球囊 扩张者，至少1个月：阿司匹林0.1g,1次/天维持。血压未降至正常者继续服药将血压降至 正常(<140/90mmHg)，外周动脉粥样硬化者尽可能控制动脉粥样硬化的危险因素，有其他合 并症根据病情予以相应治疗；大动脉炎者坚持服强的松、维持血沉正常。要求每3个月随诊1次，检查 血压及肾功能。
1.2.2 观察项目：(1)院内情况：记录手术前后2天血压，手术成功率和并发症(造影剂 肾病)。(2)随访：患者出院后定期于心血管介入门诊或电话随访，记录临床一般情况、术 后严重不良事件(肾功能衰竭和再次住院)、心脏事件(心源性死亡、心肌梗死和靶血管再 次重建)和血压变化。
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1.2.3 疗效评价：技术成功标准：[4](1)成功：肾动脉残余狭窄程度<30%;(2 )失败：支架未能到达或通过狭窄部位；残余狭窄>30%或出现严重并发症需中转手术。降压 疗效：[4](1)治愈：在不服用降压药物的情况下血压<140/90mmHg；(2)改善：当 降压药物剂量相同或减少时，舒张压<90mmHg和/或收缩压<140mmHg;当降压药物剂量相同或 减少时，舒张压下降超过15mmHg;(3)失败：血压无变化或未达上述标准。治愈或改善视为 获益。
1.3 统计学处理：采用SPSS13.0版统计软件分析，计量资料用(x -±s)表示，进行t检验；计数资料采用χ2检验。P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
入组患者62支肾动脉血管介入治疗均获成功，手术成功率100%，术中及围手术期均无严重并发症。随访过程中，1例肌纤维发育不良者术后3月猝死，余39例患者随访3～22个月，平均1 2个月。其中，1例合并冠心病者因“冠心病，频发室性期前收缩”术后7月再次住院；另1例 合 并冠心病者因“冠心病，不稳定型心绞痛冠状动脉三支病变”术后11个月再次住院行“冠状 动 脉搭桥术”。40例高血压患者术后第1天血压即明显下降，收缩压自术前(158.93±26.20) mmHg降至术后的(138.45±22.46)mmHg,舒张压自术前(84.33±14.38)mmHg降至术后的(7 7.25±12.08)mmHg:术后12月仍获益，收缩压降至(134.74±14.73)mmHg,舒张压降至( 78.69±12.38)mmHg;39例存活患者中，3例治愈(7.69%)，29例改善(74.35%)，7 例失败(17.95%)，高血压获益率82.13%。与术前比较，术后第1天、术后第2天及术后 12月，收缩压及舒张压的下降均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
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3 讨论
本文40例患者中大部分为动脉粥样硬化患者，共34例，占85.00%;大动脉炎、先天性肌纤维发育不良共6例，占15.00%。大动脉炎、先天性肌纤维发育不良、支架内再狭窄患者均行 PTBA 术。大动脉炎系非特异性血管炎，所致的狭窄常比较坚韧，需要较大的压力才可扩张，虽植 入支架可获得更高的技术成功率，但容易再狭窄，故仅行PTBA术；先天性肌纤维发育不良者 年龄较轻，一般PTBA效果较好，无需支架植入，仅在球囊成形术效果欠佳和术中发生肾动脉 夹层时作为补救措施应用[5]：支架内再狭窄患者本文均行PTBA术，其余病变血 管均行PTBA+PTRAS术。本文显示：40例肾动脉重度狭窄患者血管内介入治疗均获得成功，无一例围手术期严重并发症；在血管成形术后，收缩压、舒张压在术后第1天、第2天、术后 12个月均明显改善，服药种类减少；1例患者于术后3个月死亡，2例合并冠心病患者术后7个 月及11 个月因心绞痛发作再次住院，心脑血管事件发生率及再次入院率较低，但因样本数较少，无 统计学意义。本文提示：血管内介入治疗对肾动脉狭窄降压疗效明显。, 百拇医药(刘新文 蒋雄京 刘如 曾宁)
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[关键词] 肾动脉狭窄；血管内介入治疗；高血压
中图分类号：R543；R544.1 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(2011)06_0 444_03
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.06.11
肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS)是继发性高血压的常见原因。药物治疗降压效 果不明显。理论上成功的经皮肾动脉球囊血管扩张成形术(percutaneous transluminal ba lloon angioplasty,PTBA)及经皮肾动脉支架植入术(percutaneous transluminal renal artery stenting,PTRAS)可有效地恢复肾脏血流，阻止肾功能恶化，有助于控制肾血管性高 血压及顽固性高血压。多项临床试验[1，2]证明，肾动脉血管内介入治疗肾动脉狭 窄手术成功率高且并发症少。本文回顾性分析阜外医院40例肾动脉重度狭窄患者行肾动脉 血管内介入治疗情况，并对降压疗效进行追踪随访。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：2009年9月24日至2010年12月31日于阜外医院行PTRA治疗患者271例，选择 肾动脉重度狭窄40例患者为研究对象，其中单侧肾动脉重度狭窄患者18例，双侧肾动脉重度 狭窄患者22例；男24例，女16例，年龄21～82(57.45±19.76)岁。基础疾病包括肌纤 维发育不良3例，大动脉炎3例，外周动脉粥样硬化34例。合并糖尿病7例，脑卒中或短暂脑 缺血发作史7例，冠心病22例，心肌梗死病史6例，高脂血症20例，高血压40例；其他外周血 管病26例，既往肾动脉介入治疗史6例。肾动脉造影显示单侧或双侧肾动脉内径减少≥70%者。排除对象：(1)合并慢性肾病、IgA肾病等其他肾病者；(2)大动脉炎活动期 ，血沉及C反应蛋白升高者；(3)患肾严重萎缩，长度<7cm，GFR<10ml/min者；(4) 病情不稳定，无法耐受介入治疗者；(5)造影剂过敏者。
1.2 方法：
, 百拇医药
1.2.1 手术方法：手术方法按照蒋雄京所用的方法[3]，入组患者均通过股动脉 入路进入肾动脉，对62支肾动脉进行介入治疗，其中8支肾动脉仅行球囊扩张，(包括大动 脉炎及肌纤维发育不良者6支，肾动脉支架内再狭窄者1支，外周动脉粥样硬化者1支)，其余54支肾动脉进行球囊扩 张+支架植入术。术后立即开始静脉补液(4小时内等渗盐或糖盐1000～1500ml)，并鼓励 患者多喝水，心功能不全的患者要同时静脉使用速尿及小剂量多巴胺，保证尿量4小时内大于1000ml，24 小时内大于2000ml。术后常规用氯吡格雷75mg 1次/天，植入支架者至少3个月，仅行球囊 扩张者，至少1个月：阿司匹林0.1g,1次/天维持。血压未降至正常者继续服药将血压降至 正常(<140/90mmHg)，外周动脉粥样硬化者尽可能控制动脉粥样硬化的危险因素，有其他合 并症根据病情予以相应治疗；大动脉炎者坚持服强的松、维持血沉正常。要求每3个月随诊1次，检查 血压及肾功能。
1.2.2 观察项目：(1)院内情况：记录手术前后2天血压，手术成功率和并发症(造影剂 肾病)。(2)随访：患者出院后定期于心血管介入门诊或电话随访，记录临床一般情况、术 后严重不良事件(肾功能衰竭和再次住院)、心脏事件(心源性死亡、心肌梗死和靶血管再 次重建)和血压变化。
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1.2.3 疗效评价：技术成功标准：[4](1)成功：肾动脉残余狭窄程度<30%;(2 )失败：支架未能到达或通过狭窄部位；残余狭窄>30%或出现严重并发症需中转手术。降压 疗效：[4](1)治愈：在不服用降压药物的情况下血压<140/90mmHg；(2)改善：当 降压药物剂量相同或减少时，舒张压<90mmHg和/或收缩压<140mmHg;当降压药物剂量相同或 减少时，舒张压下降超过15mmHg;(3)失败：血压无变化或未达上述标准。治愈或改善视为 获益。
1.3 统计学处理：采用SPSS13.0版统计软件分析，计量资料用(x -±s)表示，进行t检验；计数资料采用χ2检验。P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
入组患者62支肾动脉血管介入治疗均获成功，手术成功率100%，术中及围手术期均无严重并发症。随访过程中，1例肌纤维发育不良者术后3月猝死，余39例患者随访3～22个月，平均1 2个月。其中，1例合并冠心病者因“冠心病，频发室性期前收缩”术后7月再次住院；另1例 合 并冠心病者因“冠心病，不稳定型心绞痛冠状动脉三支病变”术后11个月再次住院行“冠状 动 脉搭桥术”。40例高血压患者术后第1天血压即明显下降，收缩压自术前(158.93±26.20) mmHg降至术后的(138.45±22.46)mmHg,舒张压自术前(84.33±14.38)mmHg降至术后的(7 7.25±12.08)mmHg:术后12月仍获益，收缩压降至(134.74±14.73)mmHg,舒张压降至( 78.69±12.38)mmHg;39例存活患者中，3例治愈(7.69%)，29例改善(74.35%)，7 例失败(17.95%)，高血压获益率82.13%。与术前比较，术后第1天、术后第2天及术后 12月，收缩压及舒张压的下降均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
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3 讨论
本文40例患者中大部分为动脉粥样硬化患者，共34例，占85.00%;大动脉炎、先天性肌纤维发育不良共6例，占15.00%。大动脉炎、先天性肌纤维发育不良、支架内再狭窄患者均行 PTBA 术。大动脉炎系非特异性血管炎，所致的狭窄常比较坚韧，需要较大的压力才可扩张，虽植 入支架可获得更高的技术成功率，但容易再狭窄，故仅行PTBA术；先天性肌纤维发育不良者 年龄较轻，一般PTBA效果较好，无需支架植入，仅在球囊成形术效果欠佳和术中发生肾动脉 夹层时作为补救措施应用[5]：支架内再狭窄患者本文均行PTBA术，其余病变血 管均行PTBA+PTRAS术。本文显示：40例肾动脉重度狭窄患者血管内介入治疗均获得成功，无一例围手术期严重并发症；在血管成形术后，收缩压、舒张压在术后第1天、第2天、术后 12个月均明显改善，服药种类减少；1例患者于术后3个月死亡，2例合并冠心病患者术后7个 月及11 个月因心绞痛发作再次住院，心脑血管事件发生率及再次入院率较低，但因样本数较少，无 统计学意义。本文提示：血管内介入治疗对肾动脉狭窄降压疗效明显。, 百拇医药(刘新文 蒋雄京 刘如 曾宁)