颅内静脉窦血栓形成的诊治分析(1)
[摘 要] 目的 探讨低分子肝素治疗颅内静脉窦血栓 形成(CVST)的临床疗效。方法 收集15例经头颅CTA和/或MRA确诊的CVST患者，在常规治疗的基础上 加用低分子肝素。结果 15例患者中12例好转，2例病情恶化自动出院，1例转上级医院。7例 复查CTV或MRV显示吸收好转或完全吸收。15例均未继发颅内出血。结论 低分子肝素治疗CVST疗效及安全性较好。
[关键词] 颅内静脉窦；血栓形成；低分子肝素；磁共振
中图分类号：R743；R973+.2 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(2011)06 _0446_03
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.06.12
颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一种少见的脑血管病 ，人群总发病率约0.005‰,并占所有卒中的0.5%～1%[1]。CVST临床表现特异性 少， 轻重差异大，极易误诊，近年来随着影像技术发展，该病报道日趋增多。笔者对15例CVST患 者的临床资料进行分析，并采用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)治疗， 取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集本院2001年至2010年确诊CVST住院患者共15例，其中男11例，女4例 ，年龄19～62(40.5±13.2)岁；病程5小时～1年余，其中急性起病8例(病程<1周)，亚 急性起病2例(病程1周～1个月)，慢性起病5例(病程>1个月)。有脑出血、头部外伤、剖 宫产前驱史各1例，患有肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜各1例，1例病前在高原短期 居住1月。其中有7例初诊或误诊为脑膜炎、硬膜下出血、脑梗死、急性肾衰或偏头痛。
1.2 临床表现：以头痛为主，本组头痛14例，伴恶心呕吐12例，视物障碍3例，四肢 抽搐2例，意识不清2例，头晕1例。头痛以额部、颞部或眼眶部胀痛多见。体检：颈部抵抗3 例，视力减退3例，意识障碍2例，一侧额部针刺觉减退1例，伸舌偏斜1例，肢体偏瘫伴锥 体束征阳性1例，神经系统体征阴性5例。
1.3 实验室检查：本组患者入院时均行血常规、凝血功能及D2聚体检测。6例血白细胞数 轻度升高，10例凝血酶原时间(PT)、血小板均无异常，8例血纤维蛋白原增高(阳性率53.3 %)，7例D2聚体增高(阳性率46.6%)，而纤维蛋白原及D2聚体同时升高6例(40%)，3例血小 板数降低，2例血小板数增高。2例行腰穿脑脊液测压分别为150mmH2O、190mmH2O，前者 细胞 数、蛋白均在正常范围，后者细胞数400/ul,单核占80%,蛋白2.06g/L,糖、氯化物在正常范 围。
1.4 影像学检查：本组3例起病初头颅CT未见异常，1例头颅MRI平扫未见异常，后随病情 进展进一步检查明确。其余患者CT或MRI平扫显示受累静脉窦区域及附近脑叶条索状、新月 形异常信号，有的伴局部水肿。15例均行头颅CTV和/或MRV检查确诊，其中CT静脉血管显像 (CTV)10例次，MR静脉血管显像(MRV)8例次。以累及上矢状窦为主，部分合并两处以上静脉 窦。分别是上矢状窦9例，横窦6例，乙状窦5例，直窦2例，海绵窦1例。CTV成像显示静脉窦 内充盈缺损，提示血栓形成。MRI显示静脉窦内异常短T1长T2信号，MRV提示受累静脉窦内不 规则的充盈缺损征甚至未显影(图A-F)。
1.5 治疗及预后：15例均予低分子肝素0.4ml皮下注射，1例剖宫产患者治疗早期先予普 通肝素缓慢静滴，延长PT及INR，待病情稳定后予低分子肝素；12例好转后均以华法林口服 巩固。对于脑水肿、颅压增高者予甘露醇、甘油果糖对症处理；癫痫发作予苯巴比妥、丙戊 酸钠治疗；8例患者加用甲基泼尼松龙或地塞米松针，出院时改泼尼松片口服；4例加用低分 子右旋糖酐血液稀释疗法。15例患者经治12例好转，好转患者头痛、恶心等症状均缓解；1 例特发性血小板减少性紫癜患者呈爆发病程，急剧恶化，住院第3天家属放弃抢救自动出院 ；1例上矢状窦栓塞患者继发癫痫持续状态，循环呼吸衰竭而自动出院；1例转上级医院诊治。7例在首次检查后1周～3个月复查CTV或MRV,均显示部分或完全吸收。
2 讨论
CVST的病因分为遗传性和获得性两类。遗传性危险因素少见，如抗凝血酶Ⅲ缺陷，蛋白C和 蛋白S缺陷，遗传性纤溶系统异常等。而获得性因素包括肾病综合征、抗磷脂抗体综合征、 妊娠、炎性疾病、恶性肿瘤、血液病、脱水及药物等[2]。CVST临床表现无特异性 ，主要为两大症候群：颅内压增高症状和局灶性神经功能缺损症状。本组绝大部分患者有头 痛(14例)、呕吐(12例)等颅高压症状；而局灶性症状不多，5例神经系统体征阴性，故 容易误诊。总结本组特点：(1)平均发病年龄轻，本组平均40.5岁；(2)部分患者存在易患 因素，本组有脑出血史、头部外伤史、剖宫产史、高原居住史、肾病综合征及特发性血小板 减少性紫癜病史等诱因；(3)急性或亚急性起病(73.3%)，病情进展较快；部分呈慢性起 病，短期加重；(4)头痛、恶心等颅高压症状突出；(5)具影像学检查的特殊征象。
本组患者MRI检查显示病变静脉窦内异常信号，MRV提示病变静脉窦不显影或显影欠佳。Isen see[3]根据发病时间及MR血栓信号变化将静脉窦血栓分为4个阶段：急性期(1～5d) T1像等信号和T2像低信号，亚急性期(<15d)T1、T2像均为高信号，慢性期(3周～3月末) 表现为血栓信号普遍下降及均匀性地增强，晚期(4月以上)表现为血管的再通或血栓持久残 留。MRV除能直接显示颅内静脉外尚可显示颅内其他病变，对于大静脉窦、大静脉可获得与D SA相近的显像效果。而CTV也有其独特的优点，CT平扫可见病变静脉窦区域弧形或新月形密 度增高，上矢状窦血栓形成者可见具特征性的直接征象空三角征，直窦、横窦和乙状窦血栓 可见条索征；间接征象为周围脑叶水肿或局灶性的梗死。CTV对于静脉窦及大静脉的显示较 好，小静脉显示较MRV好；同时CTV影像直观可靠，假阳性较少；CTV检查操作快速、费用相 对低，但CT存在辐射及造影剂的风险[4]。DSA对病变范围和细节的显示优于CTV和M RV，被认为是诊断CVST的“金标准”，但其属于创伤性检查，因此有一定的危险性，也难以 显示脑静脉窦血栓形成后继发的脑水肿、脑梗死、脑出血；目前作为介入溶栓治疗的手段而 不常规使用[5]。
CVST的治疗原则是综合治疗，包括病因治疗、降低颅内压、抗凝、溶栓以及血管内治疗等。 本组病例根据病因、病情给予抗炎、激素、补液、抗癫痫、降低颅内压、抗凝等对症治疗， 12例患者病情好转。最新的AHA/ASA关于CVST的诊治指南推荐采用普通肝素或低分子肝素， 即使已合并脑出血者也可应用；且一系列的荟萃分析指出低分子肝素在并发出血、栓塞并发 症及死亡率方面均优于普通肝素[6]。抗凝治疗可预防血栓的扩展，改善颅内静脉 血液回流，降低出血的危险，并为纤维蛋白自行溶解提供了时间，最终导致闭塞的静脉窦部 分或完全再通。目前国内外都将肝素或低分子肝素作为CVST治疗的首选治疗方法[7] 。肝素治疗需持续到病情稳定，如意识清醒、头痛等颅高压症状缓解和神经缺损症状改善 ，通常治疗时间10～21d[8]。低分子肝素治疗CVST同样有效，但对凝血和纤溶系统 影响小，出血并发症少，无需监测凝血指标[9]。由于部分CVST患者在首次发作后1 年内复发(<10%)，需维持一段时间的口服抗凝药。一般获得性CVST患者通常需要抗凝治疗 3个月，遗传性CVST患者则需要6～12个月或更长，而长期服用抗凝药并无获益[8，10 ]。本组采用低分子肝素抗凝治疗的患者效果较好，未继发颅内出血，监测凝血功能等指 标未见改变。, 百拇医药(王海峰)
[关键词] 颅内静脉窦；血栓形成；低分子肝素；磁共振
中图分类号：R743；R973+.2 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(2011)06 _0446_03
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.06.12
颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一种少见的脑血管病 ，人群总发病率约0.005‰,并占所有卒中的0.5%～1%[1]。CVST临床表现特异性 少， 轻重差异大，极易误诊，近年来随着影像技术发展，该病报道日趋增多。笔者对15例CVST患 者的临床资料进行分析，并采用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)治疗， 取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集本院2001年至2010年确诊CVST住院患者共15例，其中男11例，女4例 ，年龄19～62(40.5±13.2)岁；病程5小时～1年余，其中急性起病8例(病程<1周)，亚 急性起病2例(病程1周～1个月)，慢性起病5例(病程>1个月)。有脑出血、头部外伤、剖 宫产前驱史各1例，患有肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜各1例，1例病前在高原短期 居住1月。其中有7例初诊或误诊为脑膜炎、硬膜下出血、脑梗死、急性肾衰或偏头痛。
1.2 临床表现：以头痛为主，本组头痛14例，伴恶心呕吐12例，视物障碍3例，四肢 抽搐2例，意识不清2例，头晕1例。头痛以额部、颞部或眼眶部胀痛多见。体检：颈部抵抗3 例，视力减退3例，意识障碍2例，一侧额部针刺觉减退1例，伸舌偏斜1例，肢体偏瘫伴锥 体束征阳性1例，神经系统体征阴性5例。
1.3 实验室检查：本组患者入院时均行血常规、凝血功能及D2聚体检测。6例血白细胞数 轻度升高，10例凝血酶原时间(PT)、血小板均无异常，8例血纤维蛋白原增高(阳性率53.3 %)，7例D2聚体增高(阳性率46.6%)，而纤维蛋白原及D2聚体同时升高6例(40%)，3例血小 板数降低，2例血小板数增高。2例行腰穿脑脊液测压分别为150mmH2O、190mmH2O，前者 细胞 数、蛋白均在正常范围，后者细胞数400/ul,单核占80%,蛋白2.06g/L,糖、氯化物在正常范 围。
1.4 影像学检查：本组3例起病初头颅CT未见异常，1例头颅MRI平扫未见异常，后随病情 进展进一步检查明确。其余患者CT或MRI平扫显示受累静脉窦区域及附近脑叶条索状、新月 形异常信号，有的伴局部水肿。15例均行头颅CTV和/或MRV检查确诊，其中CT静脉血管显像 (CTV)10例次，MR静脉血管显像(MRV)8例次。以累及上矢状窦为主，部分合并两处以上静脉 窦。分别是上矢状窦9例，横窦6例，乙状窦5例，直窦2例，海绵窦1例。CTV成像显示静脉窦 内充盈缺损，提示血栓形成。MRI显示静脉窦内异常短T1长T2信号，MRV提示受累静脉窦内不 规则的充盈缺损征甚至未显影(图A-F)。
1.5 治疗及预后：15例均予低分子肝素0.4ml皮下注射，1例剖宫产患者治疗早期先予普 通肝素缓慢静滴，延长PT及INR，待病情稳定后予低分子肝素；12例好转后均以华法林口服 巩固。对于脑水肿、颅压增高者予甘露醇、甘油果糖对症处理；癫痫发作予苯巴比妥、丙戊 酸钠治疗；8例患者加用甲基泼尼松龙或地塞米松针，出院时改泼尼松片口服；4例加用低分 子右旋糖酐血液稀释疗法。15例患者经治12例好转，好转患者头痛、恶心等症状均缓解；1 例特发性血小板减少性紫癜患者呈爆发病程，急剧恶化，住院第3天家属放弃抢救自动出院 ；1例上矢状窦栓塞患者继发癫痫持续状态，循环呼吸衰竭而自动出院；1例转上级医院诊治。7例在首次检查后1周～3个月复查CTV或MRV,均显示部分或完全吸收。
2 讨论
CVST的病因分为遗传性和获得性两类。遗传性危险因素少见，如抗凝血酶Ⅲ缺陷，蛋白C和 蛋白S缺陷，遗传性纤溶系统异常等。而获得性因素包括肾病综合征、抗磷脂抗体综合征、 妊娠、炎性疾病、恶性肿瘤、血液病、脱水及药物等[2]。CVST临床表现无特异性 ，主要为两大症候群：颅内压增高症状和局灶性神经功能缺损症状。本组绝大部分患者有头 痛(14例)、呕吐(12例)等颅高压症状；而局灶性症状不多，5例神经系统体征阴性，故 容易误诊。总结本组特点：(1)平均发病年龄轻，本组平均40.5岁；(2)部分患者存在易患 因素，本组有脑出血史、头部外伤史、剖宫产史、高原居住史、肾病综合征及特发性血小板 减少性紫癜病史等诱因；(3)急性或亚急性起病(73.3%)，病情进展较快；部分呈慢性起 病，短期加重；(4)头痛、恶心等颅高压症状突出；(5)具影像学检查的特殊征象。
本组患者MRI检查显示病变静脉窦内异常信号，MRV提示病变静脉窦不显影或显影欠佳。Isen see[3]根据发病时间及MR血栓信号变化将静脉窦血栓分为4个阶段：急性期(1～5d) T1像等信号和T2像低信号，亚急性期(<15d)T1、T2像均为高信号，慢性期(3周～3月末) 表现为血栓信号普遍下降及均匀性地增强，晚期(4月以上)表现为血管的再通或血栓持久残 留。MRV除能直接显示颅内静脉外尚可显示颅内其他病变，对于大静脉窦、大静脉可获得与D SA相近的显像效果。而CTV也有其独特的优点，CT平扫可见病变静脉窦区域弧形或新月形密 度增高，上矢状窦血栓形成者可见具特征性的直接征象空三角征，直窦、横窦和乙状窦血栓 可见条索征；间接征象为周围脑叶水肿或局灶性的梗死。CTV对于静脉窦及大静脉的显示较 好，小静脉显示较MRV好；同时CTV影像直观可靠，假阳性较少；CTV检查操作快速、费用相 对低，但CT存在辐射及造影剂的风险[4]。DSA对病变范围和细节的显示优于CTV和M RV，被认为是诊断CVST的“金标准”，但其属于创伤性检查，因此有一定的危险性，也难以 显示脑静脉窦血栓形成后继发的脑水肿、脑梗死、脑出血；目前作为介入溶栓治疗的手段而 不常规使用[5]。
CVST的治疗原则是综合治疗，包括病因治疗、降低颅内压、抗凝、溶栓以及血管内治疗等。 本组病例根据病因、病情给予抗炎、激素、补液、抗癫痫、降低颅内压、抗凝等对症治疗， 12例患者病情好转。最新的AHA/ASA关于CVST的诊治指南推荐采用普通肝素或低分子肝素， 即使已合并脑出血者也可应用；且一系列的荟萃分析指出低分子肝素在并发出血、栓塞并发 症及死亡率方面均优于普通肝素[6]。抗凝治疗可预防血栓的扩展，改善颅内静脉 血液回流，降低出血的危险，并为纤维蛋白自行溶解提供了时间，最终导致闭塞的静脉窦部 分或完全再通。目前国内外都将肝素或低分子肝素作为CVST治疗的首选治疗方法[7] 。肝素治疗需持续到病情稳定，如意识清醒、头痛等颅高压症状缓解和神经缺损症状改善 ，通常治疗时间10～21d[8]。低分子肝素治疗CVST同样有效，但对凝血和纤溶系统 影响小，出血并发症少，无需监测凝血指标[9]。由于部分CVST患者在首次发作后1 年内复发(<10%)，需维持一段时间的口服抗凝药。一般获得性CVST患者通常需要抗凝治疗 3个月，遗传性CVST患者则需要6～12个月或更长，而长期服用抗凝药并无获益[8，10 ]。本组采用低分子肝素抗凝治疗的患者效果较好，未继发颅内出血，监测凝血功能等指 标未见改变。, 百拇医药(王海峰)