慢径路持续前传的顺向性房室折返性心动过速的心电图及食管电生理检查特点
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[摘要]目的探讨慢径路持续前传的顺向性房室折返性心动过速的心电图及食管电生理检查特点。方法回顾性分析17例体表心电图诊断为顺向性房室折返性心动过速，且频率≤150次/分的患者的食管电生理检查资料。结果S1S2扫描中，S2-R间期在跳跃性延长后诱发出与检查前相同的顺向性房室折返性心动过速，证实存在房室结双径路；结论在心率≤150次/分的顺向性房室折返性心动过速的患者中有必要行食管电生理检查以明确房室结双径路的存在。
[关键词]慢径路；顺向性房室折返性心动过速；心电图；食管电生理
中图分类号:K540.4+1文献标识码:A文章编号:1009-816x
DOI:10.3969/j.isnn.1009-816x
顺向性房室折返性心动过速和慢快型房室结折返性心动过速是阵发性室上性心动过速中最常见的类型，由于两者频率较接近，体表心电图有时较难鉴别。当隐匿性房室旁道与房室结双径路同时存在，而顺向性房室折返性心动过速的发生又依赖于慢径路前传时，此时心室频率通常较慢(≤150次/分)，有时可≤100次/分[1]。本文回顾性分析17例经食管电生理检查确诊有房室结双径路合并隐匿性房室旁道的病例，现报道如下。
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1资料和方法
1.1一般资料选取2004年1月至2011年7月在我科行食管电生理检查符合以下标准的患者：(1)食管电生理检查前均记录到室上性心动过速发作时的体表心电图(见图1)；(2)体表心电图诊断为顺向型房室折返性心动过速；(3)心动过速的频率≤150次/分。符合上述标准的患者共17例，其中男6例，女11例，年龄20～63(42.18±7.63)岁。心动过速的频率122～146次/分。
1.2检查方法经鼻插入6F四极食管电极导管，电极深度为35～45cm。采用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A型心脏电生理刺激仪进行S1S1和S1S2S3刺激诱发室上性心动过速。未诱发者静脉注射阿托品1.0 mg后重复上述步骤。诱发室上性心动过速后常规记录12导联体表心电图及食管导联心电图。
2结果
17例成功诱发室上性心动过速的患者均记录到如下现象：S1S2程控期前刺激中，S2间期在缩短10ms后见S2-R间期呈跳跃性延长并诱发室上性心动过速，心动过速频率100～146次/分，R-P-间期70ms。此时记录到的体表心电图与食管电生理检查前记录到的发作图型基本一致(其中
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5例频率有变化)。诊断为房室结双径路，慢径路前传的顺向型房室折返性心动过速(见图2)。
3 讨论
阵发性室上性心动过速中最常见的类型为慢-快型房室结折返性心动过速和顺向性房室折返性心动过速。两者在形态及频率方面颇为相似，有时较难鉴别。特别是在房室结双径路合并隐匿性房室旁道时，因其可组合成多种折返环路[2-3]，常使室上性心动过速的具体类型难以明确界定，甚至发生误诊，此时诊断主要依赖于心动过速时的P-波形态及R-P-间期[4]。
本文所述的17例室上性心动过速的形成原因是患者同时存在房室结双径路和隐匿性房室旁道，当S2-R间期跳跃性延长后即诱发慢径路持续前传的顺向性房室折返性心动过速，这是一种少见的折返形式[5]。此时快径路进入前传不应期，激动改从慢径路缓慢前传，激动心室后再沿隐匿性房室旁道逆传，从而形成顺向性房室折返性心动过速。完整的激动顺序如下：激动沿心房→房室结慢径路→希浦系统→左心室→隐匿性房室旁道→旁道周围的心房肌→房室结慢径路顺传心室→诱发顺向性房室折返性心动过速。按理房室结快径路发生一次前传阻滞后，在下一次折返激动到达时应该恢复前传功能，从而使顺向性房室折返性心动过速的频率发生改变或使顺向性房室折返性心动过速终。但是快径路为何发生了持续的阻滞?这是因为从旁道逆传的心房激动不但沿慢径路顺传到心室，还能沿快径路顺传，同时快径路的远端还受到前一次由慢径路传来的激动的隐匿性传导，两者发生了干扰，连续的干扰便造成快径路持续的功能性阻滞，即快径路蝉联现象，房室结双径路之间的蝉联现象使顺向性房室折返性心动过速能持续的沿慢径路前传。此时便形成了P--R间期相对较长，R-P- 间期不变(因心室激动后仍沿房室旁道快速逆传至心房)，频率相对较慢的顺向性房室折返性心动过速，频率通常≤150次/分，有时频率甚至≤100次/分(图2 C )。所以常规心电图中记录到≤150次/分的顺向性房室折返性心动过速时，需注意存在慢径路持续顺传的可能。如有条件的应行食管电生理检查。本文所述的病例均记录到了发作时的体表心电图，但依据体表心电图仅能区分出是否为顺向性房室折返性心动过速，而对于是否合并有房室结双径路却不能明确。在行食管电生理检查后发现顺向性房室折返性心动过速出现在S2-R2间期明显的或成倍的跳跃性延长之后， 从而明确了房室结双径路的存在，并明确了此种心动过速的前传通道，也解释了该心动过速时频率为何会较慢。所以，临床上对频率≤150次/分的顺向性房室折返性心动过速的患者行食管电生理检查是必要的，也是重要的。
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参考文献
[1]李忠杰，洪银维.房室旁道合并房室结双径路形成的窄QRS波群心动过速[J].心电学杂志，2009，28(4):280-283.
[2]Li C H，Hu Y F，Lin Y J，et al.The impact of age on the electrophysiological characteristics and different arrhythmia patterns in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2011,22(3):274-279.
[3]李忠杰，王慧，洪银维.顺向型房室折返性心动过速与慢快型房室结折返性心动过速的分析与鉴别(1)[J].心电学杂志，2011,30(1):62-64.
[4]李忠杰主编.实用食管法心脏电生理学[M].南京:江苏科学技术出版社.2003.102-131.
[5]王慧，李忠杰.顺向型房室折返性心动过速与慢快型房室结折返性心动过速的分析与鉴别(4)[J].心电学杂志，2011,30(4):347-354., 百拇医药(胡立群 孙小平 黄玥 钱玉英)