老年慢性硬膜下血肿钻孔引流术临床分析
[关键词]老年；慢性硬膜下血肿；高点钻孔引流
中图分类号：R743 文献标识码：B 文章编号：1009-816X( 2015)03-0241-02
慢性硬膜下血肿(Chronic subdual heⅡiorrhage CS-DH)是神经外科常见的疾病，系头部外伤后3周以上出现临床症状的血肿，位于蛛网膜与硬脑膜之间，外周有包膜形成，约占颅内血肿10%左右，硬膜下血肿25%。该病起病隐匿，病程较长，症状多不典型，无明显特异性，好发于老年人。由于老年人多有高血压、动脉硬化、出凝血机制异常及脑萎缩等因素，在颅脑外伤或者剧烈头部运动时更容易引起出血，随着CT及MRI检查普及，慢性硬膜下血肿的诊断明确，而治疗首选手术。手术方法较多，以钻孔引流为主，我科针对老年慢性硬膜下血肿患者的手术，在传统方式上进行改进，有效减少了术后并发症。现将我科收治的66例老年慢性硬膜下血肿患者手术治疗方法进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2011年4月至2014年6月本院治疗的66例老年慢性硬膜下血肿患者作为研究对象，其中男39例，女27例，年龄65～84岁，平均(72.57 +1.35)歹。血肿原因：有明确头部外伤史15例，原因不明者51例，病程30天至11个月，平均(67.12+7.93)天。临床表现有：智能下降60例，失语24例，意识障碍33例，肢体偏瘫36例，大小便失禁60例。其他症状包括：头痛、头晕、步态不稳；恶心、呕吐伴血压不稳等。影像学检查：入院前头颅CT检查均有幕上颅骨内板下新月形低密度、等混杂密度影，血肿均为单腔，无分隔，中线结构均有不同程度对侧偏移和(或)脑室受压等占位表现。其中单侧54例，双侧12例，血肿量60～ llOml。
1.2 治疗方法：其中6例在全麻下进行，60例在局麻或基础加局麻下进行。根据头颅CT定位，选择血肿最大层面于血肿前缘(额端)近最高点处(血肿最高点处外侧缘)为钻孔点，力争使引流管进入点与血肿腔长径平行，以利于引流管放置及引流。以钻孔点为中心纵形切开头皮全层约4cm，剥离骨膜并用乳突牵开器撑开充分显露术区颅骨，常规颅骨钻孔，骨蜡涂抹止血，电灼后“十”字切开骨窗内硬脑膜，棉片置于骨孔缘控制放液速度，待血肿液溢出停止后，骨孔内置引流管反复生理盐水冲洗，直至冲洗液清亮。将引流管近端剪侧孔后常规留置于血肿腔，置入位置以3～5cm为宜，血肿腔内生理盐水注满排气后夹闭引流管，骨孔内置明胶海绵后依层次缝合头皮，丝线固定引流管于头皮上，引流管外接引流袋，待返回病房后开放引流。术后取去枕平卧位，静滴复方氯化钠等促进脑组织膨胀以利于充分引流，同时给予预防感染治疗，次日复查头颅CT，术后3～5天酌情拔除引流管。
1.3 疗效评价：治愈：血肿消失，症状及体征完全消失，恢复正常生活。好转：血肿消失、症状好转，有轻微神经功能障碍，生活可自理。未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活仍不能自理。
2 结果
66例患者中双侧引流27例，单侧引流39例，手术均获成功。患者临床症状均明显改善，其中57例引流拔管时血肿彻底消失，9例引流管拔除时血肿腔内仍有少量积液残留，但已无明显占位效应，经保守治疗后分别于3周后复查时血肿腔内残液完全消除。
3 讨论
慢性硬膜下血肿多见于老年人，起病隐袭，临床上多无法问及明显的外伤史，这与老年人自身生理原因有关，老年人不同程度有脑萎缩，这样造成脑组织表面桥静脉拉长，产生一定的张力，当头部运动时，颅骨与脑组织间形成了运动的相位差，从而增大了血管受损的可能性，轻微的外伤或者头部剧烈运动即可使血管破裂，形成初期出血，随后血肿包囊外层的微血管因血肿的增加而破裂出血，造成凝血因子消耗，引发硬膜下持续性慢性出血。
近年来随着社会老龄化，老年慢性硬膜下血肿患者明显增多，对于比较常见的单腔薄壁的老年慢性硬膜下血肿的手术治疗越来越受到大家的重视。因为老年患者多有心血管等基础病变，手术的耐受力较差，且因脑萎缩等原因，发病后就诊较晚，血肿对脑组织的压迫时间较长，术后脑组织的充盈恢复较慢，又因心血管疾病等原因无法术后大量补液促进脑肿胀，因此我们认为对于老年慢性硬膜下血肿患者治疗的目标应遵循安全有效、创伤小、手术简便且引流安全的原则。对于慢性硬膜下血肿的手术方式较多，传统治疗以钻孔引流为主，分为单孔引流和双孔引流，另外对于血肿包膜较厚或者多腔血肿采用开颅血肿清除及包膜切除手术治疗。目前大量的比较研究表明单孔钻颅引流是单腔薄壁的老年性慢性硬膜下血肿的首选治疗方法。
因为传统的钻孔引流方法在治疗老年患者中存在有相对的缺陷及不安全因素，所以针对并发症的原因不同，我们对手术方法进行了改进，采用了目前这种高位单孔引流方法，有效的减少了不安全因素的出现：(1)采用高位(额顶部)钻孔引流，术中采用卧位，避免了侧位体位及头偏向等产生的颈项不适或者心肺功能影响。(2)采用高位(额顶部)钻孔引流，减缓了术中及术后的排液、引流速度，使老年患者脑组织的充盈逐渐进行，避免因排液速度快而产生的脑组织摆动对侧出血、低颅压性头痛等。(3)采用高位(额顶部)钻孔引流，因钻孔点位于高处，术后注水排气方便，可有效阻止术后颅内积气的发生。(4)采用高位(额顶部)钻孔引流，可有效减少癫痫发生。慢性硬膜下血肿术后癫痫多可能由于引流管骚扰脑皮层表面所致，而高位钻孔手术方法钻孔点位于血肿前缘(额端)近最高点处(血肿最高点处外侧缘)，骨孔位置与血肿腔长轴平行，置管方便，注水冲洗对脑表面骚扰较少，且置管时不易损伤脑皮层，可减少引流管对脑组织的刺激及损伤，且冲洗引流液也只是经骨孔处注入，未对脑皮层表面产生骚扰，术后癫痫发作的发生率减少。
总之，老年慢性硬膜下血肿钻孔引流手术虽然难度较小，但是认真处理手术过程中的细节问题，不断进行改进及完善，可以有效防止术中及术后的意外及并发症的发生，提高手术治疗效果，提高患者的治愈率，改善患者预后，为患者的康复起到积极的作用。, 百拇医药(樊新建 杜东鹏 姜文雄 潘奇 栗宝鹏 邢娟)
中图分类号：R743 文献标识码：B 文章编号：1009-816X( 2015)03-0241-02
慢性硬膜下血肿(Chronic subdual heⅡiorrhage CS-DH)是神经外科常见的疾病，系头部外伤后3周以上出现临床症状的血肿，位于蛛网膜与硬脑膜之间，外周有包膜形成，约占颅内血肿10%左右，硬膜下血肿25%。该病起病隐匿，病程较长，症状多不典型，无明显特异性，好发于老年人。由于老年人多有高血压、动脉硬化、出凝血机制异常及脑萎缩等因素，在颅脑外伤或者剧烈头部运动时更容易引起出血，随着CT及MRI检查普及，慢性硬膜下血肿的诊断明确，而治疗首选手术。手术方法较多，以钻孔引流为主，我科针对老年慢性硬膜下血肿患者的手术，在传统方式上进行改进，有效减少了术后并发症。现将我科收治的66例老年慢性硬膜下血肿患者手术治疗方法进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2011年4月至2014年6月本院治疗的66例老年慢性硬膜下血肿患者作为研究对象，其中男39例，女27例，年龄65～84岁，平均(72.57 +1.35)歹。血肿原因：有明确头部外伤史15例，原因不明者51例，病程30天至11个月，平均(67.12+7.93)天。临床表现有：智能下降60例，失语24例，意识障碍33例，肢体偏瘫36例，大小便失禁60例。其他症状包括：头痛、头晕、步态不稳；恶心、呕吐伴血压不稳等。影像学检查：入院前头颅CT检查均有幕上颅骨内板下新月形低密度、等混杂密度影，血肿均为单腔，无分隔，中线结构均有不同程度对侧偏移和(或)脑室受压等占位表现。其中单侧54例，双侧12例，血肿量60～ llOml。
1.2 治疗方法：其中6例在全麻下进行，60例在局麻或基础加局麻下进行。根据头颅CT定位，选择血肿最大层面于血肿前缘(额端)近最高点处(血肿最高点处外侧缘)为钻孔点，力争使引流管进入点与血肿腔长径平行，以利于引流管放置及引流。以钻孔点为中心纵形切开头皮全层约4cm，剥离骨膜并用乳突牵开器撑开充分显露术区颅骨，常规颅骨钻孔，骨蜡涂抹止血，电灼后“十”字切开骨窗内硬脑膜，棉片置于骨孔缘控制放液速度，待血肿液溢出停止后，骨孔内置引流管反复生理盐水冲洗，直至冲洗液清亮。将引流管近端剪侧孔后常规留置于血肿腔，置入位置以3～5cm为宜，血肿腔内生理盐水注满排气后夹闭引流管，骨孔内置明胶海绵后依层次缝合头皮，丝线固定引流管于头皮上，引流管外接引流袋，待返回病房后开放引流。术后取去枕平卧位，静滴复方氯化钠等促进脑组织膨胀以利于充分引流，同时给予预防感染治疗，次日复查头颅CT，术后3～5天酌情拔除引流管。
1.3 疗效评价：治愈：血肿消失，症状及体征完全消失，恢复正常生活。好转：血肿消失、症状好转，有轻微神经功能障碍，生活可自理。未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活仍不能自理。
2 结果
66例患者中双侧引流27例，单侧引流39例，手术均获成功。患者临床症状均明显改善，其中57例引流拔管时血肿彻底消失，9例引流管拔除时血肿腔内仍有少量积液残留，但已无明显占位效应，经保守治疗后分别于3周后复查时血肿腔内残液完全消除。
3 讨论
慢性硬膜下血肿多见于老年人，起病隐袭，临床上多无法问及明显的外伤史，这与老年人自身生理原因有关，老年人不同程度有脑萎缩，这样造成脑组织表面桥静脉拉长，产生一定的张力，当头部运动时，颅骨与脑组织间形成了运动的相位差，从而增大了血管受损的可能性，轻微的外伤或者头部剧烈运动即可使血管破裂，形成初期出血，随后血肿包囊外层的微血管因血肿的增加而破裂出血，造成凝血因子消耗，引发硬膜下持续性慢性出血。
近年来随着社会老龄化，老年慢性硬膜下血肿患者明显增多，对于比较常见的单腔薄壁的老年慢性硬膜下血肿的手术治疗越来越受到大家的重视。因为老年患者多有心血管等基础病变，手术的耐受力较差，且因脑萎缩等原因，发病后就诊较晚，血肿对脑组织的压迫时间较长，术后脑组织的充盈恢复较慢，又因心血管疾病等原因无法术后大量补液促进脑肿胀，因此我们认为对于老年慢性硬膜下血肿患者治疗的目标应遵循安全有效、创伤小、手术简便且引流安全的原则。对于慢性硬膜下血肿的手术方式较多，传统治疗以钻孔引流为主，分为单孔引流和双孔引流，另外对于血肿包膜较厚或者多腔血肿采用开颅血肿清除及包膜切除手术治疗。目前大量的比较研究表明单孔钻颅引流是单腔薄壁的老年性慢性硬膜下血肿的首选治疗方法。
因为传统的钻孔引流方法在治疗老年患者中存在有相对的缺陷及不安全因素，所以针对并发症的原因不同，我们对手术方法进行了改进，采用了目前这种高位单孔引流方法，有效的减少了不安全因素的出现：(1)采用高位(额顶部)钻孔引流，术中采用卧位，避免了侧位体位及头偏向等产生的颈项不适或者心肺功能影响。(2)采用高位(额顶部)钻孔引流，减缓了术中及术后的排液、引流速度，使老年患者脑组织的充盈逐渐进行，避免因排液速度快而产生的脑组织摆动对侧出血、低颅压性头痛等。(3)采用高位(额顶部)钻孔引流，因钻孔点位于高处，术后注水排气方便，可有效阻止术后颅内积气的发生。(4)采用高位(额顶部)钻孔引流，可有效减少癫痫发生。慢性硬膜下血肿术后癫痫多可能由于引流管骚扰脑皮层表面所致，而高位钻孔手术方法钻孔点位于血肿前缘(额端)近最高点处(血肿最高点处外侧缘)，骨孔位置与血肿腔长轴平行，置管方便，注水冲洗对脑表面骚扰较少，且置管时不易损伤脑皮层，可减少引流管对脑组织的刺激及损伤，且冲洗引流液也只是经骨孔处注入，未对脑皮层表面产生骚扰，术后癫痫发作的发生率减少。
总之，老年慢性硬膜下血肿钻孔引流手术虽然难度较小，但是认真处理手术过程中的细节问题，不断进行改进及完善，可以有效防止术中及术后的意外及并发症的发生，提高手术治疗效果，提高患者的治愈率，改善患者预后，为患者的康复起到积极的作用。, 百拇医药(樊新建 杜东鹏 姜文雄 潘奇 栗宝鹏 邢娟)