胡伟航，龚仕金

    ·专家述评·

    静脉动脉模式体外膜肺氧合辅助导致左心室卸载不足的防治

    胡伟航1，龚仕金2

    在静脉动脉模式体外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VA ECMO)辅助治疗心源性休克过程中，逆向血流常导致左心室卸载不足，影响支持效果。在此我们总结左心室卸载不足的防治经验。通过一些临床实践的观察，发现通过床边超声、Swan_Ganz导管、平均动脉压和脉压差等监测能预防左心室卸载不足；在临床监测手段的严格指导下，调整流量及药物辅助可以纠正大部分左心室卸载不足；严重患者可以行左心室减压。在严密的临床监测下，仔细调整离心泵流量和/或辅以药物治疗，左心室卸载不足大部分能被防治。选择左心室减压要慎重。

    VA ECMO就是将静脉血从右心房引出体外，在氧合器内排出二氧化碳，吸进氧气，再用离心泵通过股动脉逆向将氧合血送回体内(见图1)[1]。VA ECMO最大可提供7L/min流量的循环支持，主要用于心源性休克患者的辅助支持[2,3]。但离心泵所产生的血流为逆向血流①，受损心脏自身泵出血流为前向血流②，①和②相遇形成分水岭(见图2)[1]。

    图1 VA ECMO的模拟图 图2 VA ECMO的模拟血流

    Rupprecht等[4]通过CT扫描已经证实这现象(见图3)。如果①和②不相匹配，会增加心脏后负荷，室壁应力上升，左心室扩张，心肌氧耗增加，影响心脏功能恢复。进一步可能影响瓣膜的开闭或引起返流，左心室腔内血流减慢、形成涡流及附壁血栓，同时可导致左心室舒张末期压力升高，左心室、左心房和肺静脉高压，肺血管静水压升高，肺水肿，最终导致急性呼吸窘迫综合征[5～8]。

    VA ECMO逆向血流导致负荷增加的现象又称左心室卸载不足[9,10]。文献提示10%～60%VA ECMO辅助患者发生左心室卸载不足，影响支持效果，严重者甚至可能需要进行左心室减压[4～7]。而左心室减压增加ECMO复杂性的同时，有创的操作也增加了发生并发症的可能，应尽量避免。本文重点关注VA ECMO支持左心室卸载不足的防治。 ......