叶香华，高 峰

    脑出血是由脑实质内血管破裂所引起，是脑卒中的一种亚型，约占所有卒中类型的10%～15%，相对于脑梗死，脑出血具有较高的致残率和死亡率。以往关于脑出血的研究大都关注于脑灰质的损伤和神经元的坏死，而对于脑白质的损伤及演变鲜有研究报道。然而，就脑白质组成成分而言，无论是轴索还是髓鞘，都极易受物理性和病理性因子侵害，本文旨在从血肿压迫和脑血流减少、血肿周边炎症反应、凝血酶和红细胞降解产物的神经毒性等方面来综述脑出血后脑白质损伤的机制，期望能为将来脑出血及其治疗手段的相关基础和临床研究提供一些借鉴。

    1 血肿压迫和脑血流减少

    脑出血发生后的最初几个小时，血液成分渗漏至周围组织形成血肿，对脑组织造成不同程度的压迫。随后的炎症形成、凝血酶激活、红细胞降解产物促进脑水肿的发生[1]。在含有一定量脑白质的动物中，血肿周围的水肿主要发生在脑白质中[2]。不论是血肿或是周边水肿，或血肿破入脑室引起脑脊液回流障碍，都会使颅内压升高，严重时发生脑疝。升高的颅内压使脑血流量减少，不论是动脉还是静脉。在大鼠模型中发现，短暂或持久的低灌注会造成脑白质实质性损伤，表现为神经性炎症、少突胶质细胞脱失、髓鞘空泡化和无序化、郎飞结结构重排、白质纤维束解体[3,4]。近年来，脑出血后磁共振影像技术的临床运用使我们关注到一部分急性或亚急性脑出血患者皮质下白质部位弥散高信号，这为脑出血后脑白质缺血性损伤提供了依据[5]。

    2 血肿周边炎症反应

    脑出血后炎症反应包括多形核白细胞和巨噬细胞的浸润、小胶质细胞和星形胶质细胞的激活、炎症介质如促炎症细胞因子、活性氧(reactive oxygen species，ROS)、基质金属蛋白酶(matrix metalloproteases，MMPs)等的释放[6]。

    脑出血后4～5小时多形核白细胞率先进入出血部位，3天左右细胞数量达到高峰。Nguyen等[7]证实多形核白细胞通过释放MMPs、ROS、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor_alpha，TNF_α)等造成直接的神经毒性损伤。与此同时，这些因子会通过彼此之间的相互作用或是调节多形核白细胞来介导神经毒性作用。随后，经激活的小胶质细胞/巨噬细胞和星形胶质细胞分泌促炎症细胞因子破坏脑实质。巨噬细胞也可通过Toll样受体4(toll_like receptor 4，TLR4)相关通路攻击少突胶质细胞前体细胞(oligodendrocyte precursor cells，OPCs)[8] ......