四种不同方法治疗肾囊肿的临床价值
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The clinical value in the 4 therapeutic methods of renal cysts
Wang Chao, Wang Jiansong, Zuo Yigang, Zhan Hui, Yang Delin, Shi Yongfu
(Department of Urology, the Affiliated Second Hospital of Kunming Medical College, Kunming 650101, China)
ABSTRACT: Objective To analyze the effect of different treatments of renal cysts. Methods From April 2001 to March 2004, 158 patients with renal cysts in our hospital were treated in four different ways. Among the cases, 48 were treated by ultrasoundguided percutaneous drainage and ethanol sclerotherapy, 86 by retroperitoneal laparoscopic unroofing, 11 by small incision, and 13 by traditional lumbar incision. The mean followup were 12( ranging from 3 to 24 ) months. 1, 3, 6, 12 and 24 months after the treatment, the changes of cysts were checked through ultrasound. Results In the laparoscopic group, the trauma was minor, and the patients recovered quickly, showing the operation was safe and effective. In the small incision group, the trauma was also minor, and the cost was low. However, the visual field in this operation was confined by the size of incision. Traditional lumbar incision could cause more trauma than other methods, and the time of recovery was long, but this method was effective. Ultrasoundguided percutaneous drainage and ethanol sclerotherapy were safe and convenient, but the recurrence rate was high in long time followup. Conclusion Each method has its advantages and disadvantages. In clinical practice, laparoscopic surgery might be the best choice for suitable patients.
KEY WORDS: kidney cysts; ultrasonography; sclerotherapy; laparoscopes; urological surgical procedures
摘要：目的 探讨不同方法治疗肾囊肿的临床价值。方法 回顾性分析2001年4月～2004年3月158例肾囊肿患者的临床资料，其中B超引导下经皮肾穿刺注射无水乙醇硬化治疗48例、后腹腔镜手术治疗86例、小切口手术治疗11例及传统的经腰部切口治疗13例。平均随访时间12个月(3～24个月)。随访时间为治疗后1、3、6、12、24个月，B超复查囊肿大小。结果 后腹腔镜组创伤小、恢复快、疗效可靠。小切口组创伤较小、医疗费用较低，但手术野暴露较差。传统经腰切口组创伤大，恢复慢但疗效可靠。B超穿刺组安全简便，但远期复发率较高。结论 不同方法治疗肾囊肿各有优缺点，腹腔镜手术应列为首选。
关键词：肾囊肿；超声检查；硬化疗法；腹腔镜；泌尿外科手术
肾囊肿是泌尿系的一种常见病，目前随着影像学技术的发展,尤其是B超的普及与CT的广泛应用，越来越多的肾囊肿患者在体检时被发现。我们自2001年4月～2004年3月对158例患者分别采用B超引导下经皮肾穿刺注射无水乙醇硬化治疗、后腹腔镜手术、小切口手术及传统的经腰部切口治疗，临床效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
肾囊肿158例，3例为两个囊肿，余均为单发。其中男性94例，女性64例；年龄27～78岁，平均年龄53.2岁。右肾囊肿83例,左肾囊肿75例。肾上极33个，下极61个，中极52个，腹侧6个，盂旁4个，肾盏囊肿5个。囊肿直径4.2～12.3cm，平均6.5cm。囊肿容量30～800mL，平均120mL。
1.2 治疗方法
1.2.1 B超引导下经皮肾穿刺硬化治疗
术前确诊为单纯性囊肿。患者取俯卧位，穿刺点为背侧12肋缘下，肩胛线与腋后线之间。尽量取囊肿和皮肤距离最近点，应避开胸膜、肝、脾等脏器。沿B超探头所指方向进穿刺针直达囊肿底部，进针时可见针尖在囊肿内为一强回声光点。拔出针芯见囊液自针尾流出，此时置入一4F输尿管导管，引流2～3d并抽净囊液后注入硬化剂，我院多用99.7%的无水乙醇。注入量为囊液量的1/4～1/3为宜，3～5min后抽出乙醇可见为乳白色混浊液。可重复2～3次，最后保留5～10mL乙醇于囊内，拔出导管，治疗结束。
1.2.2 后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术
患者术前行IVU、逆行插管造影或增强CT确诊为单纯性囊肿。均采用全麻插管，取侧卧位，于腋中线髂嵴上2cm处作1.0cm左右小切口，切开皮肤、皮下筋膜，用10mm穿刺套管针穿入后腹膜间隙。主要采用观察镜镜身直接分离法建立腹膜后腔隙，另外两个操作孔位于肋缘下腋前线和腋后线。根据术前囊肿定位，游离囊肿，在距肾实质约0.5cm处用电凝剪刀将囊壁剪除，边缘电凝止血，吸净囊液，用生理盐水冲洗术野后置负压引流。
1.2.3 经腰小切口去顶减压术
所选患者均为单纯性囊肿。选用连续硬膜外麻醉，采用侧卧位第11肋间或12肋缘下切口，长约2.5～4.0cm。逐层切开，游离出肾囊肿，距肾实质0.5cm处用电刀切除囊壁，囊壁切缘电凝止血，部分囊壁可用20可吸收线连续缝合，取周边脂肪组织填塞囊腔，置负压引流。
1.2.4 传统的经腰部切口行囊肿去顶减压术
主要适于腹侧囊肿、盂旁囊肿、肾盏囊肿(憩室)。对腹侧囊肿、盂旁囊肿采用传统术式处理。而对于肾盏囊肿，术中关键是仔细寻找到瘘孔，可沿术前逆行插入的输尿管导管，注入美兰帮助寻找，然后采用传统术式处理。术后均置负压引流。
1.3 统计学方法
SPSS10.0统计软件进行统计学处理，采用多元方差分析可得F值及P值。
2 结 果
后腹腔镜、小切口、传统经腰切口三组的手术时间、失血量及术后住院时间见表1。三组术后随访3～24个月，均无中远期并发症发生及复发。表1 三种手术方式结果比较(略)
经皮肾穿刺硬化治疗组：48例，疗效判定标准根据张雪哲等介绍的标准划分\[1\]。经3～24个月随访(平均12个月)，42例(91.3%)达到直径缩小1/2以上的有效标准，其中26例囊肿完全消失(54.2%),但2年后有6例复发。穿刺中未发生严重并发症。48例单纯性肾囊肿穿刺治疗后囊肿变化见表2。表2 肾囊肿穿刺治疗后囊肿变化(略)
3 讨 论
肾囊肿是临床常见的良性疾病，Laucks对103例非肾病患者作双肾CT检查，肾囊肿发生率占24%\[2\]。目前认为直径4cm以下者不必处理，定期随访；而4cm以上且有症状者应给予治疗。
B超引导下经皮肾穿刺硬化治疗： B超引导是肾囊肿穿刺最常用的引导方法。适于4cm以上且有症状者，尤其是老年、体弱、不愿手术或手术禁忌者。我们术前常规行静脉肾盂造影或逆行造影以确定囊肿与集合系统不相通。此法能连续动态观察穿刺过程，定位较准确，安全简便，但远期复发率较高，据文献报告达17%～44 %\[3\]。
腹腔镜下肾囊肿去顶减压术：随着现代微创泌尿外科的飞速发展，越来越多的疾病可摒弃传统的手术方式。尽管腹腔镜存在设备昂贵、技术较难掌握并且有可能发生腹膜后血肿、高碳酸血症等不利因素\[4,5\]，但因其具有创伤小、恢复快、疗效高而可靠等优点,目前成为肾囊肿治疗的首选方法\[6\]。我们采用后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，体会是：①避免了经前腹腔手术的缺点，对腹腔干扰和污染减少，手术区无网膜及肠管暴露，操作方便；②后腹腔径路更为泌尿外科医生所熟悉，便于掌握；③目前国内大多数医院仍习惯采用自制水囊扩张法建立后腹膜间隙，而我们采用观察镜镜身直接分离法：当观察镜置入后腹膜间隙后，开放气腹机，保持气体压力稍高(2.0～2.2kPa)，以利于腹壁与周围组织分离；同时于体表可见光源亮光，用左手扪压皮肤，右手持镜在直视下用镜体前端顶推分开腹膜，缩短了建立腹膜后腔的手术时间\[7\]，并避免了水囊盲目扩张造成的损伤；④术中如遇观察镜视野模糊时，可将镜端在邻近干净脂肪组织上擦拭，同样可使视野清晰，从而减少镜体反复进出Trocar的次数；⑤术中分离囊肿时，可直接用镜体前端顶推囊壁周围组织，似“手指”样分离，从而可减少操作钳钝性撕裂组织时造成的较多出血。我们采用此法，获得了满意效果。
小切口去顶减压术治疗：小切口手术具有手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少、不需复杂设备等优点。与开放手术相比，由于术后住院日短,费用明显降低\[8\]。因其费用低廉且不需复杂设备而比较适合在基层医院开展。但直视下小切口手术术野暴露相对较差，从而造成手术操作上的困难。
传统的经腰部切口行囊肿去顶减压术，手术效果好。尽管具有创伤大、较痛苦、恢复慢等缺点，但对于肾盂旁囊肿、肾盏囊肿及腹侧囊肿目前仍是优先的处理方法。
参考文献：
\[1\]张雪哲，陆立，曹林德，等. 肾囊肿的穿刺硬化剂治疗 \[J\]. 中华放射学杂志, 1997, 31(6):375- 378.
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\[3\]Hobarth K, Kratzik C. Percutaneous sclerosing of kidney cysts with alcohol \[J\]. Urology,1991, 30(3):189-190.
\[4\]Rubenstein SC, Hulbert JC, Pharand D, et al. Laparoscopic ablation of symptomatic renal cysts \[J\]. J Urol, 1993,150(4):1103-1106.
\[5\]Munch LC, Gill IS, McRoberts JW. Laparoscopic retroperitoneal renal cystectomy \[J\]. J Uro1, 1994,151(1) :135-138.
\[6\]那彦群，李双利，郭应禄，等. 腹腔镜切除肾囊肿 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 1994,15(5):342-343.
\[7\]王剑松，左毅刚，杨德林，等. 不同后腹膜腔扩张法在腹腔镜泌尿外科手术中的应用 \[J\]. 云南医药, 2004, 25(4):286-288.
\[8\]那彦群,李昕,郝金瑞,等. 小切口手术治疗单纯性肾囊肿 \[J\]. 中华外科杂志, 2002,40(12):916-917.
通讯作者：王剑松(1963)，男(汉族)，硕士研究生导师,教授.
作者简介：王超(1974)，男(汉族),山东济宁人，硕士研究生. Email: wangchao321@126.com
(昆明医学院第二附属医院泌尿外科，云南昆明650101)
(编辑 邱芬)
收稿日期：20041013
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