睾丸扭转的诊治探讨
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摘要：目的 探讨睾丸扭转的诊治方法。方法 回顾总结21例睾丸扭转患者的诊治资料，结合文献进行分析。结果 21例经手术证实与术前彩色多普勒超声检查(CDS)诊断一致。8例行手术复位、固定，13例行患侧睾丸切除，所有病例均行对侧固定术。14例随访6～12个月，其中8例手术复位、固定者，睾丸萎缩2例。9例成年人精液分析，5例生精正常，4例生精低下。结论 考虑睾丸扭转时，应首选CDS检查；治疗上应尽快手术探查；扭转>360°、>10h者应切除患侧睾丸。
关键词：睾丸扭转；诊断；手术；睾丸切除术；睾丸固定术
睾丸扭转是阴囊急症之一，容易误诊而延误治疗，快速而准确的诊断，对治疗的选择及预后十分重要。作者自1990年7月～2004年5月共收治21例，现结合文献分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组21例，年龄5～46岁，平均21岁。左侧13例，右侧8例。发病至就诊时间10h以内3例，10～24h 5例，1～12d 13例。睡眠中发病13例，剧烈运动后发病5例，阴囊有外伤史3例，2例既往有类似发作史并自行缓解。21例均表现为阴囊剧烈疼痛、肿胀，伴发烧者12例，恶心、呕吐者8例，向会阴部、下腹部放射7例。体检：患侧睾丸肿痛、拒按、体积增大，与附睾界限不清，睾丸明显上移呈横位，抬举试验(prehn征)阳性，提睾反射消失。患侧阴囊皮肤红肿、皮温升高者17例。就诊前在外院诊断为附睾睾丸炎、抗炎治疗11例。
1.2 辅助检查
21例病人均行彩色多普勒超声检查(CDS)及血常规化验。CDS显示睾丸不同程度增大、回声低、不均匀。血流减少、流速下降8例，血流完全消失13例；并发鞘膜积液16例。血常规化验WBC>10×109/L者20例。
2 结 果
21例病人均行手术治疗，并经手术证实诊断，均为鞘膜内型睾丸扭转。睾丸扭转180° 6例，360°～720° 15例。术中行睾丸扭转复位、固定术8例；睾丸切除13例，术后病理证实为睾丸出血、坏死；所有病例均加行对侧睾丸固定术。
术后随访14例，其中睾丸固定术8例、切除术6例，随访时间6～12个月。睾丸固定术中有2例睾丸萎缩，CDS显示血流减少、对侧血流正常；另6例患侧睾丸大小、质地均正常，CDS显示双侧睾丸血流正常。患侧睾丸切除的6例CDS显示对侧血流正常。有9例成年患者行精液分析(睾丸固定术5例，切除术4例)，生精功能正常5例，4例生精低下。
3 讨 论
睾丸扭转又称精索扭转，临床误诊率较高。随着医学影像学技术的发展，本病的确诊率大大提高。本病可发生在任何年龄，但以青少年为多见，本组平均年龄21岁。睾丸扭转的病因主要有解剖结构的异常及诱发因素两个方面，解剖结构的异常往往为双侧。
睾丸扭转后果严重，关键是早期诊断，早期复位。睾丸扭转易误诊为附睾炎、睾丸炎，李铁强等报道一组病例初诊误诊率为83%\[1\]，本组误诊率为52.38%，应引起临床医生的高度重视。有下列情况应考虑睾丸扭转：①青少年阴囊急症患者。青少年附睾炎、睾丸炎均不多见。附睾炎大多继发于后尿道炎、前列腺炎、精囊炎等，常与上述症状同时存在，多数伴有尿路及相关症状。单纯睾丸炎常为腮腺炎的并发症。②睡眠中、运动或阴囊外伤后发病。睡眠中突然发生阴囊剧烈疼痛是本病的特征，本组占61.90%。③既往有类似疼痛发作史、持续时间短，一旦扭转复位后疼痛立即消失。④睾丸位置上移呈横位，与附睾界限不清，prehn征阳性。王康儿等\[2\]报道部分患者可见阴囊局限性内陷。⑤提睾反射消失。有学者认为提睾反射存在可排除睾丸扭转。⑥CDS可显示患侧睾丸血流减少或完全消失，并具有无创、方便、迅速、可反复使用的优点，对睾丸扭转具有肯定的诊断价值。孙百鸣等\[3\]报道41例阴囊急症患者(睾丸扭转、急性炎症、阴囊血肿及睾丸挫裂伤)，急症诊断符合率95.1%，可明确地将高血供的睾丸炎和无血供的精索扭转相鉴别。本组诊断符合率100%。阴囊外伤时还要和阴囊血肿及睾丸挫裂伤相鉴别，根据病史和体格检查可予鉴别。
睾丸扭转诊断确立后，作者认为不管扭转时间长短，均应尽快手术。因手法复位有一定的盲目性，即使复位成功也有复发倾向。同时睾丸扭转往往有解剖结构的异常，这种异常常常为双侧性，应常规加行对侧睾丸固定术。睾丸扭转所致的睾丸缺血、坏死与扭转时间的长短和扭转程度密切相关。Cuckow等\[4\]认为睾丸扭转>360°且>24h者最终导致睾丸切除。乔宝民等\[5\]报道一组病例，14例病程>24h者均经手术证实睾丸已坏死予以切除，2例病程<24h且扭转<360°者睾丸得以保留。本组睾丸切除13例，病程均>24h、扭转﹥360°，且术后病理均证实为睾丸出血、坏死。有2例扭转360°，10h<病史<24h，术中保留了睾丸，术后随访睾丸萎缩；病程在10h以内的3例及病程在24h以内、扭转<360°的3例行睾丸复位固定术睾丸成活，无萎缩。
有些学者认为，缺血坏死的睾丸可导致对侧睾丸发生免疫损害，甚至有报道一侧睾丸扭转后不论行复位固定或切除，均可引起对侧睾丸细胞凋亡增加，主要发生在精母细胞、早期和晚期的精子细胞、Sertoli细胞，引起精子数下降。作者对5例睾丸固定术、4例切除术患者进行了随访、精液分析，4例精子数低于正常，分别是睾丸切除术1例、睾丸固定术后2例萎缩及1例正常的病人；精子数正常5例，分别是睾丸切除术3例、睾丸固定术2例。从本组资料看，睾丸扭转后可能存在免疫损害。缺血坏死的睾丸是否切除，沈鹰等\[6\]认为对无生育要求的，尽管睾丸已缺血，保留后不至于液化，阴囊不会空虚，故不主张切除睾丸。作者主张对扭转后缺血坏死的睾丸应予切除，以免加重对侧免疫损害及萎缩的睾丸恶变的危险 。
参考文献：
\[1\]李铁强，朱朝阳，姜鸿胥，等. 睾丸扭转(附18例报告) \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:631-633.
\[2\]王康儿，郑功，高辉，等. 精索扭转的早期诊断及处理(附12例报告) \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2002, 17:600-602.
\[3\]孙百鸣，郝建迪，洪勇强. 彩色多普勒超声在阴囊急症诊断中的应用 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2001, 16:225-226.
\[4\]Cuckow PM, Frank JD. Torsion of the testic \[J\]. BJU Int, 2000, 86:349-353.
\[5\]乔宝民，孙光，王文成，等. 睾丸扭转的诊断与治疗(附17例报告) \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:556-558.
\[6\]沈鹰，潘铁军，李志强. 精索扭转的诊断和治疗(附14例报告) \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2002, 17:603-605.
作者简介：郭素银(1963)，男(汉族)，河南省辉县市人，副主任医师，学士. Tel: 13837371365
(河南省新乡铁路医院泌尿外科，河南新乡 453000)
(编辑 邱芬)
收稿日期：20041013
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