心脏瓣膜置换术后低钠血症的原因分析及护理对策
摘 要：总结96例心脏瓣膜置换术后患者低钠血症的原因分析及护理对策。认为术前的低盐饮食与利尿，术中体外循环的血液稀释，术中术后的脱水利尿治疗，术后进食量的减少，术后未及时补钠是引起低钠血症的原因。为此，重视饮食护理，术前在心功能好转的情况下可以不必低盐饮食，术后使用胃粘膜保护剂及胃肠动力药,严密观察病情变化，保持水电解质平衡，监测血钠变化并及时补钠。
关键词：换瓣术后；低钠血症；护理
在心脏瓣膜置换术后出现的电解质紊乱中,首先注意的是低钾血症的预防和治疗,而低钠血症往往被忽视。严重的低钠血症会不仅影响患者的恢复,甚至会出现较高的病死率[1]。低钠血症是指血钠低于135mmol/L。轻度低钠血钠130-135mmol/L，临床上表现为疲乏，头晕，直立时晕倒，尿量正常或略增，尿比重低。中度低钠血症120-129mmol/L，可出现皮肤弹性减退，眼球和小儿囟门凹陷，食欲不振，恶心，呕吐，尿量减少但尿比重仍低，表情淡漠，血压下降至90mmHg以下。重度低钠血钠小于120mmol/L,并有休克，昏迷，少尿，有报道严重低钠血症血清钠 <120 mmol/L 患者病死率可能超过 50%[2]。我科自2011年1月至2012年7月，心脏瓣膜置换手术患者术后发生低钠血症者96例。现将原因分析及护理对策报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组96例，男 60例，女36例；年龄22-70岁，平均56.5岁；二尖瓣置换术42例，二尖瓣置换+三尖瓣成形术34例，二尖瓣+主动脉瓣置换术20例 ；机械瓣72例，生物瓣24例；体外循环转流时间35 -86分，心脏停跳时间30-73分；留置气管插管时间8-44小时。术后心功能NYHA 分级III级51例，II级44例，IV级1例。
1.2 结果 术后出现轻度低钠血症50例，中度低钠血症43例，重度低钠血症3例；术后当天出现低钠血症21例，术后1-3天出现低钠血症56例，术后4-5天出现低钠血症19例。经过积极处理，除一例因低心排死亡，其余病例均在一周内血钠恢复正常。
2 原因分析
2.1 术前长期低盐饮食及长期使用利尿剂导致细胞内缺钠。由于心脏病患者往往病史长，病情反复，心功能差，甚至反复出现水肿。为了减轻水钠潴留，减轻心脏负担，术前很长一段时间坚持低钠饮食，使钠储备减少。很多患者已经习惯了低盐饮食，在心功能状况恢复良好的情况下，依然进低盐饮食。本组进低盐饮食53例，糖尿病饮食15例，普食28例，糖尿病饮食及普食者口味均很清淡；术前均口服利尿剂。
2.2 术中体外循环引起低钠血症。体外循环引起低钠血症的机制包括：①由于预冲液、心肌保护液和输液导致的液体过多；②使用利尿剂，ADH释放所致的水排除障碍；③CPB相关的心房利尿因子的作用[3]
2.3 术后1-3天，虽然能够进食，但由于患者术后体质差，术后的活动减少，胃肠胀气，患者的食欲，消化吸收功能均差。本组一例因低心排死亡，其余95例在术后1-3天食欲差，每餐只能进半流质饮食50-100ml。
2.4 术中及术后反复的脱水利尿治疗导致血钠的丢失。术中常规使用20%甘露醇脱水利尿，使尿量和Na+、K+排出增多。术后常用速尿利尿。速尿能抑制肾小管髓袢升支粗段对Cl-和Na+的重吸收，使尿量及尿中Na+、K+、Cl-明显增加。
2.5 医务人员对低钠血症的认识不足，重视不够，未及时补钠。术后早期护士往往侧重于患者生命体征，意识，血流动力学，SPO2，尿量等的观察，重视血钾的监测及补钾。不重视患者疲劳乏力、食欲不振等表现，即使出现轻度低钠血症，也认为无须特别处理。
3 护理对策
3.1重视饮食护理
3.1.1术前如无心衰及水肿，不必低盐饮食。如有心衰
水肿，经治疗后心功能达2-3级，且无水肿的情况下，可取消低盐饮食。责任护士应根据病人的病情及心功能 ，给予正确的饮食指导，不要一味宣传低盐，甚至无盐饮食。因此长期使用利尿剂( 如速尿) 的病人， 饮食中钠盐的摄入量可适当放宽， 根据血钠水平调整食盐量， 如血钠为130 ～ 135 mmol /L， 每日摄入食盐 6～8 g; 如血钠<130 mmol /L，每日补充食盐 8 ～ 10 g。[4]同时注意监测血，尿电解质可以更好的指导使用利尿剂。
3.1.2 术后常规使用胃粘膜保护剂奥美拉唑，减轻胃肠道缺血。饮食恢复后及早使用胃肠动力药，如吗丁啉，莫沙必利等。饮食宜适合患者口味，感观良好，少量多餐，可多进食新鲜的蔬菜水果类。病情许可的情况下，鼓励早期床上活动，如翻身，坐起，抬手，伸脚等。及时倾听患者主诉，如有恶心等不适，及时予对症处理。并根据患者的个体差异、 进食情况、病情及血钠浓度, 指导患者进食高蛋白、 高钠饮食,告知患者可多放盐或喝咸话梅水
3.2 严密观察病情变化护理中要细心观察病情变化, 准确记录出入量, 认真识别症状, 仔细分析原因, 要象重视低钾血症一样重视低钠血症。患者出现低钠血症时多有头昏、 软弱无力、 恶心呕吐等症状, 进一步发展, 可出现表情淡漠、 言语迟缓、 行为异常、 精神障碍或昏迷。对其症状要认真分析, 判别是病情危重所致,还是低钠所致。
3.3 保持水电解质平衡注意出入量及保持水电解质平衡, 术后如尿量大于2500ml/ d 应引起高度重视。另外, 对患者的饮食及水的摄入量和出汗量等也应进行对比, 对其异常情况应及时查询并报告医生,以保持出入量平衡。
3.4监测血钠，尿钠变化，及时补充钠盐, 提高血钠水平。血钠可以在数小时内骤降,丁俊琴等认为尿钠在血钠下降前6~12 h 就有明显上升[5]。常规补钠公式:所需要的补钠量(mmol)=[血钠的正常值(140 mmol/L)-血钠测得值]×体重(kg)×0·6(女性为0·5)。补钠方式可采用口服或静脉补充。对顽固性低钠患者应口服、静脉同时补。边查边补，防止高钠血症。大量的液体可采用5%GNS。化血管活性药选用0.9%NaCl。我们发现，实际补钠量远远超过根据外科学教材所计算出来的数值，且需要根据血钠反复多次补。静脉输液给予补充10%NaCl，加入液体中，使氯化钠浓度在0.9%-3%。第一天补充缺钠量的1/3-1/2，剩余量在2-3天内补充，同时注意补充K+、Cl-、Mg+、Ca+。心衰时低钠血症纠正不宜过快,要控制滴速,以免诱发肺水肿或加重心衰和严重神经系统损害。[6]
3.5心理支持患者手术创伤大，术后往往有这样那样的不舒适，从而情绪低落，影响了术后的活动及饮食。应多与患者心理沟通，鼓励战胜疾病的信心。提供安静舒适的环境，鼓励患者进食。
4小结
通过96例心脏瓣膜置换术后患者低钠血症的原因分析，认为做好术前术后的饮食管理，术后严密观察病情变化，保持水电解质平衡，监测血钠，尿钠变化，及时补充钠盐，给予有效的心理支持可以及时纠正低钠血症，促进病人的早日康复。
参考文献：
[1]Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review, ObstetGynecolSurv, 2002, 57(8): 537.
[2] 赵战云 颜炳丽 郝立海 等.低钠血症的病理生理及治疗[J].医学综述 2008 14(2) :249
[3] Velissaris T,Lloyd CT,Haw MP,et al.Carbamazepine-relatedhyponatremia folloeing cardiopulmonary bypass[J].J cardSurg,2003,18(1):155.
[4] 李虹，肖波，充血性心力衰竭合并低钠血症患者的护理[J].中南医学科学杂2011， 39( 3)：352
[5] 丁俊琴, 窦剑,赵莉, 等. 急性颈髓损伤患者继发低钠血症的观察与护理[ J] . 中华护理杂志, 2005, 40( 1) : 29- 30.
[6]王保祥,王水云,宋云虎，等.心脏瓣膜术后低钠血症的治疗(附25例报告) [J]中国医师杂志，2007，9(12)：1669
作者简介：
施海娃(1976-)，女，本科，主管护师, http://www.100md.com(施海娃 胡菲 朱璐)
关键词：换瓣术后；低钠血症；护理
在心脏瓣膜置换术后出现的电解质紊乱中,首先注意的是低钾血症的预防和治疗,而低钠血症往往被忽视。严重的低钠血症会不仅影响患者的恢复,甚至会出现较高的病死率[1]。低钠血症是指血钠低于135mmol/L。轻度低钠血钠130-135mmol/L，临床上表现为疲乏，头晕，直立时晕倒，尿量正常或略增，尿比重低。中度低钠血症120-129mmol/L，可出现皮肤弹性减退，眼球和小儿囟门凹陷，食欲不振，恶心，呕吐，尿量减少但尿比重仍低，表情淡漠，血压下降至90mmHg以下。重度低钠血钠小于120mmol/L,并有休克，昏迷，少尿，有报道严重低钠血症血清钠 <120 mmol/L 患者病死率可能超过 50%[2]。我科自2011年1月至2012年7月，心脏瓣膜置换手术患者术后发生低钠血症者96例。现将原因分析及护理对策报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组96例，男 60例，女36例；年龄22-70岁，平均56.5岁；二尖瓣置换术42例，二尖瓣置换+三尖瓣成形术34例，二尖瓣+主动脉瓣置换术20例 ；机械瓣72例，生物瓣24例；体外循环转流时间35 -86分，心脏停跳时间30-73分；留置气管插管时间8-44小时。术后心功能NYHA 分级III级51例，II级44例，IV级1例。
1.2 结果 术后出现轻度低钠血症50例，中度低钠血症43例，重度低钠血症3例；术后当天出现低钠血症21例，术后1-3天出现低钠血症56例，术后4-5天出现低钠血症19例。经过积极处理，除一例因低心排死亡，其余病例均在一周内血钠恢复正常。
2 原因分析
2.1 术前长期低盐饮食及长期使用利尿剂导致细胞内缺钠。由于心脏病患者往往病史长，病情反复，心功能差，甚至反复出现水肿。为了减轻水钠潴留，减轻心脏负担，术前很长一段时间坚持低钠饮食，使钠储备减少。很多患者已经习惯了低盐饮食，在心功能状况恢复良好的情况下，依然进低盐饮食。本组进低盐饮食53例，糖尿病饮食15例，普食28例，糖尿病饮食及普食者口味均很清淡；术前均口服利尿剂。
2.2 术中体外循环引起低钠血症。体外循环引起低钠血症的机制包括：①由于预冲液、心肌保护液和输液导致的液体过多；②使用利尿剂，ADH释放所致的水排除障碍；③CPB相关的心房利尿因子的作用[3]
2.3 术后1-3天，虽然能够进食，但由于患者术后体质差，术后的活动减少，胃肠胀气，患者的食欲，消化吸收功能均差。本组一例因低心排死亡，其余95例在术后1-3天食欲差，每餐只能进半流质饮食50-100ml。
2.4 术中及术后反复的脱水利尿治疗导致血钠的丢失。术中常规使用20%甘露醇脱水利尿，使尿量和Na+、K+排出增多。术后常用速尿利尿。速尿能抑制肾小管髓袢升支粗段对Cl-和Na+的重吸收，使尿量及尿中Na+、K+、Cl-明显增加。
2.5 医务人员对低钠血症的认识不足，重视不够，未及时补钠。术后早期护士往往侧重于患者生命体征，意识，血流动力学，SPO2，尿量等的观察，重视血钾的监测及补钾。不重视患者疲劳乏力、食欲不振等表现，即使出现轻度低钠血症，也认为无须特别处理。
3 护理对策
3.1重视饮食护理
3.1.1术前如无心衰及水肿，不必低盐饮食。如有心衰
水肿，经治疗后心功能达2-3级，且无水肿的情况下，可取消低盐饮食。责任护士应根据病人的病情及心功能 ，给予正确的饮食指导，不要一味宣传低盐，甚至无盐饮食。因此长期使用利尿剂( 如速尿) 的病人， 饮食中钠盐的摄入量可适当放宽， 根据血钠水平调整食盐量， 如血钠为130 ～ 135 mmol /L， 每日摄入食盐 6～8 g; 如血钠<130 mmol /L，每日补充食盐 8 ～ 10 g。[4]同时注意监测血，尿电解质可以更好的指导使用利尿剂。
3.1.2 术后常规使用胃粘膜保护剂奥美拉唑，减轻胃肠道缺血。饮食恢复后及早使用胃肠动力药，如吗丁啉，莫沙必利等。饮食宜适合患者口味，感观良好，少量多餐，可多进食新鲜的蔬菜水果类。病情许可的情况下，鼓励早期床上活动，如翻身，坐起，抬手，伸脚等。及时倾听患者主诉，如有恶心等不适，及时予对症处理。并根据患者的个体差异、 进食情况、病情及血钠浓度, 指导患者进食高蛋白、 高钠饮食,告知患者可多放盐或喝咸话梅水
3.2 严密观察病情变化护理中要细心观察病情变化, 准确记录出入量, 认真识别症状, 仔细分析原因, 要象重视低钾血症一样重视低钠血症。患者出现低钠血症时多有头昏、 软弱无力、 恶心呕吐等症状, 进一步发展, 可出现表情淡漠、 言语迟缓、 行为异常、 精神障碍或昏迷。对其症状要认真分析, 判别是病情危重所致,还是低钠所致。
3.3 保持水电解质平衡注意出入量及保持水电解质平衡, 术后如尿量大于2500ml/ d 应引起高度重视。另外, 对患者的饮食及水的摄入量和出汗量等也应进行对比, 对其异常情况应及时查询并报告医生,以保持出入量平衡。
3.4监测血钠，尿钠变化，及时补充钠盐, 提高血钠水平。血钠可以在数小时内骤降,丁俊琴等认为尿钠在血钠下降前6~12 h 就有明显上升[5]。常规补钠公式:所需要的补钠量(mmol)=[血钠的正常值(140 mmol/L)-血钠测得值]×体重(kg)×0·6(女性为0·5)。补钠方式可采用口服或静脉补充。对顽固性低钠患者应口服、静脉同时补。边查边补，防止高钠血症。大量的液体可采用5%GNS。化血管活性药选用0.9%NaCl。我们发现，实际补钠量远远超过根据外科学教材所计算出来的数值，且需要根据血钠反复多次补。静脉输液给予补充10%NaCl，加入液体中，使氯化钠浓度在0.9%-3%。第一天补充缺钠量的1/3-1/2，剩余量在2-3天内补充，同时注意补充K+、Cl-、Mg+、Ca+。心衰时低钠血症纠正不宜过快,要控制滴速,以免诱发肺水肿或加重心衰和严重神经系统损害。[6]
3.5心理支持患者手术创伤大，术后往往有这样那样的不舒适，从而情绪低落，影响了术后的活动及饮食。应多与患者心理沟通，鼓励战胜疾病的信心。提供安静舒适的环境，鼓励患者进食。
4小结
通过96例心脏瓣膜置换术后患者低钠血症的原因分析，认为做好术前术后的饮食管理，术后严密观察病情变化，保持水电解质平衡，监测血钠，尿钠变化，及时补充钠盐，给予有效的心理支持可以及时纠正低钠血症，促进病人的早日康复。
参考文献：
[1]Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review, ObstetGynecolSurv, 2002, 57(8): 537.
[2] 赵战云 颜炳丽 郝立海 等.低钠血症的病理生理及治疗[J].医学综述 2008 14(2) :249
[3] Velissaris T,Lloyd CT,Haw MP,et al.Carbamazepine-relatedhyponatremia folloeing cardiopulmonary bypass[J].J cardSurg,2003,18(1):155.
[4] 李虹，肖波，充血性心力衰竭合并低钠血症患者的护理[J].中南医学科学杂2011， 39( 3)：352
[5] 丁俊琴, 窦剑,赵莉, 等. 急性颈髓损伤患者继发低钠血症的观察与护理[ J] . 中华护理杂志, 2005, 40( 1) : 29- 30.
[6]王保祥,王水云,宋云虎，等.心脏瓣膜术后低钠血症的治疗(附25例报告) [J]中国医师杂志，2007，9(12)：1669
作者简介：
施海娃(1976-)，女，本科，主管护师, http://www.100md.com(施海娃 胡菲 朱璐)