慢性肾衰竭患者动静脉内瘘的护理
摘 要：目的 探讨血液透析患者动静脉内瘘的护理特点及要求,总结内瘘护理经验,以提高患者动静脉内瘘护理的质量。方法 对50例动静脉内瘘血液透析患者的护理进行回顾性分析与总结。结论 动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线,只有加强对内瘘的护理,才能提高血透治疗的效果,延长患者的生命。
关键词： 血液透析 动静脉内瘘护理
Abstract： Objective To explore the nursing of hemodialysis patients with dynamic characteristics and requirements of arteriovenous fistula, summarize the nursing experience in order to improve the internal fistula, arteriovenous fistula in patients with nursing quality.Methods 50 cases of nursing of arteriovenous fistula in hemodialysis patients were retrospectively analyzed and summarized.Conclusion arteriovenous fistula in hemodialysis patients is to maintain the lifeline, only to strengthen the nursing of internal fistula, can improve the blood dialysis treatment effect, prolong the life of patients.
keyword：arteriovenous fistula for hemodialysis nursing
慢性肾衰竭患者需要长期血液透析来维持生命。动静脉内瘘是目前血液透析患者最常用的血管通路(1).具有血流量大、易穿刺、可长期使用等优点。是血液透析患者的生命线。做好患者动静脉内瘘的围手术期护理和术后健康宣教对内瘘手术的成功、延长内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施有重要意义。
1 资料与方法
本组慢性肾衰竭患者50例，男35例、女15例，年龄在22~76岁，平均55.7岁，血肌酐768.6~1286.3umol/L,尿素氮13.49~48.76mmol/L,血红蛋白62~92g/L。以上患者均接受基础治疗、控制血压、纠正贫血。使用促红细胞生成素和蔗糖铁，均需长期进行血液透析。
护理方法
1.1.内瘘术前护理
1.1.1心理护理 患者一般都经长期治疗，受尽疾病的折磨，情绪悲观、消极，对手术充满恐惧、紧张感。护理人员应向患者耐心细致的讲解造内瘘的目的、方法、重要性、可行性，如何使用、手术 部位、手术方式，可能出现的并发症及有效的预防措施，取得患者的理解，或者找在院术后的患者现身说法，消除患者紧张恐惧、焦虑不安的心理。最终取得手术的成功。
1.1.2 告知患者术前应该配合的事项，内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防止术中或术后出血。
1.1.3 术肢血管护理慢性肾衰竭患者在确定手术日期后应提前做好肢体血管的保护。指导患者在术前2周开始，确定的术肢禁止抽血、静脉输液、输血、测血压等，每日可用温水湿敷准备手术区域，并开始进行做握拳运动，每日2~4次，每次15分钟，以利于血管扩张暴露，确保手术成功。
1. 1.4 术前进行皮肤准备 用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲。切勿抓伤、碰破皮肤，以防术后感染。
1. 2 内瘘术后护理
1. 2.1 病情观察术后24小时内每4小时观察内瘘1次，检查动脉化的静脉是否有震颤和血管杂音，术区有无渗血、肢体及全身情况。如发现血管呈索状、无震颤、无杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，并及时告知医生。密切观察内瘘侧手臂、手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻木、发凉、疼痛等缺血情况，观察伤口有无明显红肿，敷料是否被渗血浸湿，并及时更换浸湿的敷料，防止伤口感染。并每4小时测血压1次，以防血压过低，导致内瘘闭塞。
1. 2.2 肢体护理:术后患者回到病房后将患肢抬高30~45度。并避免该肢体受压、用力，以利于术侧肢体静脉回流，减轻肢体肿胀。术后第2天，如伤口愈合良好，应当鼓励患者开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到手腕部。术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3~5分钟。禁止在手术患肢进行静脉输液、静脉注射、测血压、提重物、戴手套和过紧的护腕。避免吻合部及静脉受压，以免吻合口裂开。
1.2.3 健康指导：注意保持内瘘侧手臂的清洁、干燥、防止敷料潮湿，引起伤口感染。造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，指导患者睡眠时避免压迫造瘘侧手臂。造瘘侧手臂不能持重物，不能佩戴过紧饰物。教会患者自行判断内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如有异常通知医生进行处理。患者下床活动时，应指导其用绷带吊起术肢，屈肘成90度。术后4~8周静脉逐渐扩张后方可使用内瘘，增加握拳运动，指导患者学会听瘘管的震颤，发现震颤音消失或变化时及时来院治疗。
1.3 内瘘使用后的护理
1. 3.1 正确选择穿刺点：动脉穿刺点应离开吻合口5厘米以上，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，一般在8~10厘米以上，最好勿与动脉穿刺点在同一血管上，以减少血管通路再循环，提高透析效果。同时穿刺点应每次更换，使之呈绳梯样结构，切忌定点穿刺。
1. 3.2 采用正确的穿刺方法：首选阶梯法，即穿刺点不固定，且新穿刺进针点距离上次进针点至少1厘米以上。穿刺前要摸清血管走行和深浅，穿刺时从血管的平行轴两侧，动脉端为离心方向，静脉端为向心方向进针。从而改善血管壁弹性，减少血流漩涡，预防血管局部假性动脉瘤的发生。
1. 3.3 提高穿刺水平：力争一针穿刺成功，手术后瘘管原则上是在术后4~8周成熟后方可使用，但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故而在最初几次穿刺时，最好由有经验的护士穿刺，尽可能一次成功，切勿盲目进针。
1.3.4 正确的止血方法：血液透析结束后，止血方法要正确。主要采用压迫止血法，指压法常以食指及中指压迫皮肤进针点及血管进针点，手臂可稍抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。加压止血用力适度，以不渗血及能扪及震颤或听到血管杂音为宜，时间为15~20分钟，也可用压力止血绷带及纱布卷止血。
1.3.5 预防内瘘感染：操作时要严格执行无菌技术操作规范，穿刺前的皮肤消毒大于5㎝。如发现局部发红有硬结要更换穿刺部位。透析结束24小时内内瘘侧肢体要保持清洁干燥，穿刺点不接触到水。24小时后内瘘及周围给于湿热敷，每日俩次，每次20~30分钟，并局部涂喜疗妥软膏以预防瘢痕形成，并起到软化血管的作用。患者透析间期自我检查内瘘血管血流是否通畅，有无震颤和杂音，发现内瘘血管疼痛及震颤、杂音有减弱或消失要及时就诊。
2 结果
50例慢性肾衰竭患者通过精心的动静脉内瘘护理，48例(96%)内瘘情况良好，外观血管充盈，并能触及震颤和听诊杂音，减轻了患者因穿刺带来的痛苦，保证了充足的血流量，得到良好的透析质量。6例(12%)出现过拔针后渗血能及时发现配合处理。1例(2%)内瘘术后至1周即失败。1例(2%)血液透析患者内瘘发生完全阻塞，及时给于尿激酶溶栓，功能锻炼后血流恢复正常。50例患者无1例发生内瘘吻合口和穿刺部位感染。
3 讨论
慢性肾衰竭患者需建立和维护血管通路进行血液透析，以维持生命。可以说内瘘是此类患者的生命线，如何保护好一条功能正常、好用、耐用的瘘管，与每位慢性肾衰竭患者血液透析效果、生活质量息息相关。保持瘘管的畅通不仅对护士的技术和责任心有较高的要求，也需要让患者了解内瘘的日常维护和保护措施，尤其重视低血压。才能减少内瘘并发症，尽量延长血管通路的寿命，对保证血液透析的效果，改善患者生存质量，延长患者寿命具有重要的意义。
参考文献：
(1)周红军、王倩、王英等 动静脉内瘘在血液透析患者中的应用及护理、重庆医学2009.38(7):82~83。
作者简介：
杨静，女，1976年9月生，主管护师， 济宁医学院附属金乡医院，272200., http://www.100md.com(杨静 高秋荣)
关键词： 血液透析 动静脉内瘘护理
Abstract： Objective To explore the nursing of hemodialysis patients with dynamic characteristics and requirements of arteriovenous fistula, summarize the nursing experience in order to improve the internal fistula, arteriovenous fistula in patients with nursing quality.Methods 50 cases of nursing of arteriovenous fistula in hemodialysis patients were retrospectively analyzed and summarized.Conclusion arteriovenous fistula in hemodialysis patients is to maintain the lifeline, only to strengthen the nursing of internal fistula, can improve the blood dialysis treatment effect, prolong the life of patients.
keyword：arteriovenous fistula for hemodialysis nursing
慢性肾衰竭患者需要长期血液透析来维持生命。动静脉内瘘是目前血液透析患者最常用的血管通路(1).具有血流量大、易穿刺、可长期使用等优点。是血液透析患者的生命线。做好患者动静脉内瘘的围手术期护理和术后健康宣教对内瘘手术的成功、延长内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施有重要意义。
1 资料与方法
本组慢性肾衰竭患者50例，男35例、女15例，年龄在22~76岁，平均55.7岁，血肌酐768.6~1286.3umol/L,尿素氮13.49~48.76mmol/L,血红蛋白62~92g/L。以上患者均接受基础治疗、控制血压、纠正贫血。使用促红细胞生成素和蔗糖铁，均需长期进行血液透析。
护理方法
1.1.内瘘术前护理
1.1.1心理护理 患者一般都经长期治疗，受尽疾病的折磨，情绪悲观、消极，对手术充满恐惧、紧张感。护理人员应向患者耐心细致的讲解造内瘘的目的、方法、重要性、可行性，如何使用、手术 部位、手术方式，可能出现的并发症及有效的预防措施，取得患者的理解，或者找在院术后的患者现身说法，消除患者紧张恐惧、焦虑不安的心理。最终取得手术的成功。
1.1.2 告知患者术前应该配合的事项，内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防止术中或术后出血。
1.1.3 术肢血管护理慢性肾衰竭患者在确定手术日期后应提前做好肢体血管的保护。指导患者在术前2周开始，确定的术肢禁止抽血、静脉输液、输血、测血压等，每日可用温水湿敷准备手术区域，并开始进行做握拳运动，每日2~4次，每次15分钟，以利于血管扩张暴露，确保手术成功。
1. 1.4 术前进行皮肤准备 用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲。切勿抓伤、碰破皮肤，以防术后感染。
1. 2 内瘘术后护理
1. 2.1 病情观察术后24小时内每4小时观察内瘘1次，检查动脉化的静脉是否有震颤和血管杂音，术区有无渗血、肢体及全身情况。如发现血管呈索状、无震颤、无杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，并及时告知医生。密切观察内瘘侧手臂、手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻木、发凉、疼痛等缺血情况，观察伤口有无明显红肿，敷料是否被渗血浸湿，并及时更换浸湿的敷料，防止伤口感染。并每4小时测血压1次，以防血压过低，导致内瘘闭塞。
1. 2.2 肢体护理:术后患者回到病房后将患肢抬高30~45度。并避免该肢体受压、用力，以利于术侧肢体静脉回流，减轻肢体肿胀。术后第2天，如伤口愈合良好，应当鼓励患者开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到手腕部。术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3~5分钟。禁止在手术患肢进行静脉输液、静脉注射、测血压、提重物、戴手套和过紧的护腕。避免吻合部及静脉受压，以免吻合口裂开。
1.2.3 健康指导：注意保持内瘘侧手臂的清洁、干燥、防止敷料潮湿，引起伤口感染。造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，指导患者睡眠时避免压迫造瘘侧手臂。造瘘侧手臂不能持重物，不能佩戴过紧饰物。教会患者自行判断内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如有异常通知医生进行处理。患者下床活动时，应指导其用绷带吊起术肢，屈肘成90度。术后4~8周静脉逐渐扩张后方可使用内瘘，增加握拳运动，指导患者学会听瘘管的震颤，发现震颤音消失或变化时及时来院治疗。
1.3 内瘘使用后的护理
1. 3.1 正确选择穿刺点：动脉穿刺点应离开吻合口5厘米以上，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，一般在8~10厘米以上，最好勿与动脉穿刺点在同一血管上，以减少血管通路再循环，提高透析效果。同时穿刺点应每次更换，使之呈绳梯样结构，切忌定点穿刺。
1. 3.2 采用正确的穿刺方法：首选阶梯法，即穿刺点不固定，且新穿刺进针点距离上次进针点至少1厘米以上。穿刺前要摸清血管走行和深浅，穿刺时从血管的平行轴两侧，动脉端为离心方向，静脉端为向心方向进针。从而改善血管壁弹性，减少血流漩涡，预防血管局部假性动脉瘤的发生。
1. 3.3 提高穿刺水平：力争一针穿刺成功，手术后瘘管原则上是在术后4~8周成熟后方可使用，但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故而在最初几次穿刺时，最好由有经验的护士穿刺，尽可能一次成功，切勿盲目进针。
1.3.4 正确的止血方法：血液透析结束后，止血方法要正确。主要采用压迫止血法，指压法常以食指及中指压迫皮肤进针点及血管进针点，手臂可稍抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。加压止血用力适度，以不渗血及能扪及震颤或听到血管杂音为宜，时间为15~20分钟，也可用压力止血绷带及纱布卷止血。
1.3.5 预防内瘘感染：操作时要严格执行无菌技术操作规范，穿刺前的皮肤消毒大于5㎝。如发现局部发红有硬结要更换穿刺部位。透析结束24小时内内瘘侧肢体要保持清洁干燥，穿刺点不接触到水。24小时后内瘘及周围给于湿热敷，每日俩次，每次20~30分钟，并局部涂喜疗妥软膏以预防瘢痕形成，并起到软化血管的作用。患者透析间期自我检查内瘘血管血流是否通畅，有无震颤和杂音，发现内瘘血管疼痛及震颤、杂音有减弱或消失要及时就诊。
2 结果
50例慢性肾衰竭患者通过精心的动静脉内瘘护理，48例(96%)内瘘情况良好，外观血管充盈，并能触及震颤和听诊杂音，减轻了患者因穿刺带来的痛苦，保证了充足的血流量，得到良好的透析质量。6例(12%)出现过拔针后渗血能及时发现配合处理。1例(2%)内瘘术后至1周即失败。1例(2%)血液透析患者内瘘发生完全阻塞，及时给于尿激酶溶栓，功能锻炼后血流恢复正常。50例患者无1例发生内瘘吻合口和穿刺部位感染。
3 讨论
慢性肾衰竭患者需建立和维护血管通路进行血液透析，以维持生命。可以说内瘘是此类患者的生命线，如何保护好一条功能正常、好用、耐用的瘘管，与每位慢性肾衰竭患者血液透析效果、生活质量息息相关。保持瘘管的畅通不仅对护士的技术和责任心有较高的要求，也需要让患者了解内瘘的日常维护和保护措施，尤其重视低血压。才能减少内瘘并发症，尽量延长血管通路的寿命，对保证血液透析的效果，改善患者生存质量，延长患者寿命具有重要的意义。
参考文献：
(1)周红军、王倩、王英等 动静脉内瘘在血液透析患者中的应用及护理、重庆医学2009.38(7):82~83。
作者简介：
杨静，女，1976年9月生，主管护师， 济宁医学院附属金乡医院，272200., http://www.100md.com(杨静 高秋荣)