1例垂体瘤卒中患者的护理体会
垂体瘤卒中(pituitary apoplexy，PA)是垂体腺瘤由于梗塞或出血所引起的一组综合症。垂体瘤因其位置深，解剖结构复杂，随着显微外科技术的发展，术后早期并发症的发生率仍较高且危及患者生命，因此术后及时发现并处理并发症可防止病情恶化，降低死亡率和减少后遗症。我科近日收治了1例垂体瘤卒中手术切除病人，在护理工作中我们密切观察病情变化，结合多方面护理，取得了很好的效果，现报告如下。
1.临床资料
患者男性，30岁，主要临床表现是突发性头痛一周余，急诊来院就诊，查头颅CT示：鞍区占位(垂体瘤？)，并出血可能大，拟“垂体瘤卒中”收入我科。
2.方法
完善各项术前检查后，患者在全麻下行经鼻蝶窦垂体瘤切除术，术后返回病房继续治疗，在止血、消炎、营养脑神经药物的使用以及多方面护理下，患者住院35天后康复出院。
3.护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理 ：由于患者内分泌紊乱，多数情绪低落，精神不佳，思想负担重，术前要多与患者沟通，了解患者可能有恐惧、不安、焦虑、术后仍会复发等不良心理。对此我们认真做好解释工作，主动关心病人，态度和蔼，将经鼻蝶窦垂体瘤切除手术创伤小，手术并发症出现几率小，直视下彻底切除蝶窦内肿物，复发率低的优点告知患者及其家属，并介绍手术成功病例，使其消除焦虑、恐惧心理，积极配合治疗。
3.1.2注意安全 ：嘱患者勿随意到室外活动，外出时有专人陪伴。做好各项生活护理，防摔伤，烫伤及其他意外发生。
3.1.3症状观察：观察患者有无多饮多尿情况，血糖情况，有无剧烈头痛，及时做好相应的护理。
3.2术前准备
3.2.1为改善患者的垂体功能，防止手术后可能发生急性垂体功能衰退，术前应遵医嘱口服地塞米松或强的松。
3.2.2①术前用药：术前3d用呋麻滴鼻液滴鼻，4次/d，保持鼻腔清洁，滴鼻时采用平卧仰头位，使药液充分进入鼻腔。②皮肤准备：术前1d剪鼻毛，剪除鼻毛时注意勿损伤鼻黏膜。③观察有无感冒及鼻腔炎症。④练习张口呼吸，经鼻蝶窦垂体瘤切除术术后将填塞双侧鼻腔，术前应训练病人经口呼吸，以适应术后呼吸方式的改变，同时训练患者床上大小便。
3.3 术后护理
3.3.1体位：全麻未清醒前，给予去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道的通畅。清醒后，血压平稳者取低坡卧位，可以充分引流手术通路，有助于防止逆行感染，还可以使额叶脑组织向下压紧鞍隔，防止脑脊液漏的发生。
3.3.2病情观察 ：观察患者神志，瞳孔，肢体活动及生命体征的变化，观察有无颅内压增高的症状。同时术后密切观察视力变化，发现视力、视野障碍加重或无变化，及时报告医师，复查头颅 CT 了解颅内是否存在继发性血肿。长期的视乳头水肿可引起不同程度的继发性胶质细胞增殖，伴有视乳头周围感觉细胞的丧失，相应的出现永久性生理盲点扩大，最终导致视力失明 。
3.3.3手术区的护理：鼻腔黏膜切口不缝合，用无菌纱条压迫填塞，少量鼻腔分泌物及血水渗出是正常现象，告知病人及家属不必紧张，尽量避免屏气、咳嗽、喷嚏、擤鼻。鼻腔填塞后，往往导致头部胀痛，24内可给予鼻额部冷敷，可减轻头痛和出血，24小时后给予热敷可促进吸收。
3.3.4口腔、咽部护理：由于鼻腔严密填塞，病人持续经口呼吸，易出现口腔、咽部干燥，口唇干裂，可能导致继发感染。因此，每日2～3次的口腔护理是必要的，并可以湿纱布覆盖口腔，并勤更换，保持口腔湿润。手术区的部分血性渗液可流至咽部，清醒病人可以正常咽下。昏迷、年老衰弱病人咽反射不敏感可能发生误吸，导致吸入性肺炎。
3.3.5并发症护理：①脑脊液漏：发生原因多为肿瘤侵蚀破坏颅底结构或手术中穿透鞍隔后未能严密封闭所致，表现为鼻腔流出或咽下稀薄液体，早期与术腔渗血相混合，为稀薄血性液，晚期呈无色透明液体。护理时应注意观察鼻腔有无液体漏出，询问病人是否咽下鼻腔流至咽部液体，争取取得标本，鉴别是否为脑脊液。如有脑脊液漏应取头高位或半卧位，借助重力作用使颅内组织接近漏口，以利漏口自行愈合。并保持大便通畅，避免颅内压增高导致漏液增多。术后嘱患者避免剧烈咳嗽和用力大便，以防颅内压增高引起脑脊液鼻漏。指导患者有效咳嗽，多进食粗纤维食物，若患者3d未排便，可使用开塞露纳肛。脑脊液鼻漏者需绝对卧床休息，观察鼻腔流出液颜色、性质；枕上垫无菌垫布，保持清洁、干燥，敷料如有浸湿，及时更换。严禁填塞鼻腔，禁止鼻腔内冲洗滴药；告诉患者避免一切致颅内压增高的因素，如打喷嚏等。禁止从鼻腔插胃管、吸痰等侵入性操作，监测体温的变化。遵医嘱合理应用抗生素治疗，防止发生逆行感染。术后2d拔除鼻腔填塞纱条，观察患者是否有脑脊液鼻漏，并与鼻腔渗血、渗液相鉴别。②尿崩症：多出现于术后3h，是由于丘脑下部、垂体柄、垂体后叶受损伤，使抗利尿激素的分泌和释放减少，使水分在肾远曲小管及集合管中重吸收减少，不能使尿液有效浓缩，导致尿量异常增加，尿比重低。表现为患者口渴难忍，尿量持续>300ml/h，持续2h，或24h尿量>5000ml、尿比重在1.005以下，且尿液淡为无色水样，即可诊断为尿崩。所以术后要保留尿管，准确记录每小时尿量和24h出入量。严密观察尿量、尿色、尿比重，如出现尿崩，遵医嘱给予抗利尿剂的使用-垂体后叶素皮下注射，用药后根据出液量补液，并注意观察尿量、血压，防止水潴留、血压过高。术后尿崩多为一过性的，如处理正确及时，多在1～3d内稳定，1～2w内好转。并注意观察有无脱水指征并遵医嘱补液。③水电解质紊乱：术后连续3d查血电解质及渗透压，3d后隔日查电解质，根据医嘱作补钠或限水处理。④观察有无垂体危象，及时发现及时处理。
3.3.6营养饮食的护理：术后出现营养失调 ，抵抗力降低，患者清醒后逐渐过渡高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的食物，以维持机体正氮平衡。术后 3 -5d 后患者逐渐出现精神萎靡、厌食、呕吐，及时报告医生，排除电解质紊乱后，复查内分泌激素。术中的牵拉性损伤及垂体前叶血液循环的影响，致垂体 一肾上腺功能不全。及时补充甲状腺素和肾上腺糖皮质激素，并向家属交代情况，指导使用口服激素，逐渐减少剂量。
4.体会
大多数垂体瘤卒中患者术前情况基本较好，各项术前检查完毕后便可行手术治疗。术后严密观察神志、生命体征和各种并发症的发生，才能早期、及时、准确判断病情，提高护理质量。术后尿崩、电解质紊乱、脑脊液鼻漏是垂体瘤常见的三大并发症，只要护理人员严密观察尿量、电解质及鼻腔内是否有脑脊液漏出并及时通知医生做相应处理，据情施护，就可有效减轻患者的痛苦，促进其早日康复出院。(倪艳萍)