急性有机磷农药中毒呼吸衰竭诊治分析(2)
阿托品化。氯磷定是目前治疗呼吸肌麻痹切实可行的药物，胆碱酯酶复能剂使用原则是早期、足量、反复给药。综合报道复能剂有四种重要的管理作用。①复能磷酰化CHE；②直接对抗CHE抑制剂所致神经肌肉接头的阻断；③过重既可抑制正常CHE，又具有对外周神经与肌肉接头的阻断作用，对呼吸中枢也具有抑制作用；④通过化学作用使ChE抑制剂失活。使用复能剂注意以下几点：①注重在“黄金”时间内足量用药。在急性中毒后2h内可视为“黄金”时间。因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量，又可有效地预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活。我们体会是，超过2h给药有时并不能阻止呼吸肌麻痹的发生，反而有诱发呼吸肌麻痹的情况发生。②复能剂维持时间应保证在血ChE活力稳定恢复在50%以上，不应强调中毒72h后中毒酶老化不易复活的观点。理论根据为：残毒的进一步吸收(包括肝肠循环途径)随时都有新的酶失活，仍需复能；其次，通过使ChE抑制剂失活使毒物失活而保护新生酶，同时保护通过输新鲜血而补充的ChE。③不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。如乐果中毒，传统认为中毒酶不易复活，目前认为中毒酶仍可被复活而应强调使用。④在AOPP呼衰中对肌麻痹恢复自主呼吸有一定疗效，必须在机械辅助呼吸良好的条件下使用，且尽可能在麻痹发生后2h内使用，同时方案使用前注意与反跳鉴别。对呼吸肌麻痹氯磷定急救突击方案用法为1g iv qh×3次后，改为1g iv q2h×3次后，再改为1g iv q4h直至麻痹发生后24h，改为1g iv q6～8h，用药2～3d为一疗程。
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2.2 AOPP呼衰的输新鲜血治疗 目的是：①补充有新鲜活力的CHE；②改善血液低渗状态，防止溶血，同时有助于改善脑水肿；③对于合并消化道出血者既可补充血容量，又有助于止血。原则是早期、适量、反复。对高危患者应引起高度重视，及时发现呼衰的早期征象，重度有机磷中毒患者，在治疗过程中，胆碱能现象纠正，神志转清，处于阿托品化时，一旦出现呼吸困难、胸闷、发绀、呼吸表浅急促，特别是出现反常呼吸时，预示呼衰的出现，即应在2h内输新鲜血400ml，视病情可再次输血，直到呼衰症状改善。2.4 AOPP中枢型呼吸衰竭，可考虑使用呼吸兴奋剂及盐酸纳洛酮。盐酸纳洛酮作为阿片受体拮抗剂，对逆转中枢神经抑制、改善呼衰、增加呼吸频率及通气量疗效显著，而对于外围型呼衰尤其是呼吸肌病变以及肺炎、肺水肿、ARDS等以换气功能障碍为特点的呼衰、应用呼吸兴奋剂弊大于利。
2.3对AOPP患者出现早期呼衰征象 应及时进行气管插管呼吸机辅助呼吸，气管插管不必等到典型的呼衰症状甚至呼吸心跳停止再行处理。随着时间的延长，缺血缺氧渐加重，易引起心跳停止及大脑的严重损害，甚至引起缺血缺氧性脑病发作和MODS。气管插管时间一般不超过24～72h，因插管时间过长，易造成喉头水肿，局部组织缺血坏死。所以对于插管超过72h，自主呼吸仍未恢复者应及时行气管切开，气管切开后应避免使用简易呼吸气囊辅助呼吸，因挤压气囊带动套管，从而使套管反复摩擦气管造成糜烂出血。机械通气方式及呼吸参数在应用过程中可依据病人的具体情况确定，并随时加以调整，对机械通气患者要加强营养支持，应用抗生素控制继发感染，防止水电解质代谢紊乱与酸碱失衡。在整个过程中，要加强对生命体征的监测，及时处理各种并发症，以确保AOPP呼衰患者顺利度过危险期，为其脱机及最后康复创造条件。
(编辑 林美兰), 百拇医药(孟庆龙)
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2.2 AOPP呼衰的输新鲜血治疗 目的是：①补充有新鲜活力的CHE；②改善血液低渗状态，防止溶血，同时有助于改善脑水肿；③对于合并消化道出血者既可补充血容量，又有助于止血。原则是早期、适量、反复。对高危患者应引起高度重视，及时发现呼衰的早期征象，重度有机磷中毒患者，在治疗过程中，胆碱能现象纠正，神志转清，处于阿托品化时，一旦出现呼吸困难、胸闷、发绀、呼吸表浅急促，特别是出现反常呼吸时，预示呼衰的出现，即应在2h内输新鲜血400ml，视病情可再次输血，直到呼衰症状改善。2.4 AOPP中枢型呼吸衰竭，可考虑使用呼吸兴奋剂及盐酸纳洛酮。盐酸纳洛酮作为阿片受体拮抗剂，对逆转中枢神经抑制、改善呼衰、增加呼吸频率及通气量疗效显著，而对于外围型呼衰尤其是呼吸肌病变以及肺炎、肺水肿、ARDS等以换气功能障碍为特点的呼衰、应用呼吸兴奋剂弊大于利。
2.3对AOPP患者出现早期呼衰征象 应及时进行气管插管呼吸机辅助呼吸，气管插管不必等到典型的呼衰症状甚至呼吸心跳停止再行处理。随着时间的延长，缺血缺氧渐加重，易引起心跳停止及大脑的严重损害，甚至引起缺血缺氧性脑病发作和MODS。气管插管时间一般不超过24～72h，因插管时间过长，易造成喉头水肿，局部组织缺血坏死。所以对于插管超过72h，自主呼吸仍未恢复者应及时行气管切开，气管切开后应避免使用简易呼吸气囊辅助呼吸，因挤压气囊带动套管，从而使套管反复摩擦气管造成糜烂出血。机械通气方式及呼吸参数在应用过程中可依据病人的具体情况确定，并随时加以调整，对机械通气患者要加强营养支持，应用抗生素控制继发感染，防止水电解质代谢紊乱与酸碱失衡。在整个过程中，要加强对生命体征的监测，及时处理各种并发症，以确保AOPP呼衰患者顺利度过危险期，为其脱机及最后康复创造条件。
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