【摘要】" 目的" 基于瑞士奶酪模型探讨抗凝药物治疗中护理不良事件的影响因素，并提出相应预防策略。方法 以2023年4月- 2024年4月医院收治的需持续抗凝治疗的患者作为研究对象，选择其中发生护理不良事件的40例患者为发生组，同期选择未发生护理不良事件的40例患者为未发生组。通过单因素分析筛选，进一步采用多因素Logistic回归模型，分析护理不良事件的影响因素。结果" 单因素分析结果显示，抗凝药物认知评分、药物依从性评分、质性研究指标总分及同居人口数为影响抗凝药物治疗中发生护理不良事件的因素(Plt;0.05)。多因素Logistic回归分析提示，抗凝药物认知评分70分以内、药物依从性评分70分以内、质性研究指标评分70分以内为影响抗凝药物治疗中发生护理不良事件的危险因素(Plt;0.05)，同居人口数超过1.5人为影响抗凝药物治疗中发生护理不良事件的保护性因素(Plt;0.05)。结论 应用瑞士奶酪模型对抗凝药物过程中发生护理不良事件的相关因素进行全面分析，有助于针对使用抗凝药物患者治疗中发生不良事件管理，提高用药安全性。

    【关键词】" 瑞士奶酪模型；抗凝药物治疗；护理；不良事件

    中图分类号" R47" "文献标识码" Anbsp; " 文章编号" 1671-0223(2025)17--03

    抗凝药物治疗中护理不良事件是一种严重并发症，可引起出血、血栓形成等严重问题[1]。护理不良事件则是影响患者治疗效果，增加风险和不良结局的独立危险因素[2]。因此，护理人员在抗凝药物治疗中需密切监测患者病情和药物反应，确保患者得到正确有效的治疗干预，减少护理不良事件发生[3]。瑞士奶酪模型是目前风险评估和安全管理领域中一种有效方法，当多个防御机制失效或出现问题时，将在奶酪上形成一个孔，导致事故或错误发生。瑞士奶酪模型可帮助组织识别和理解系统中的潜在风险，进而采取相应措施以加强防御，减少事故发生[4-7]，在医疗事故的原因分析中的应用效果较好。因此 ......