爆炸致冲烧毒复合伤的特点及其紧急救治(1)
当今世界，重大突发事故、恐怖事件、特种意外伤害、局部战争等等天灾人祸的发生越来越频繁，目前已威胁到人类生存。其引发的爆炸致冲烧毒复合伤具有杀伤强度大，作用时间长，伤亡种类复杂，群体伤员多，救治难度大等特点，在平时及战时均可发生。这种由冲击波、热力及中毒同进或相继作用于机体而造成的损伤，称之为冲烧毒复合伤。它是一种最难急救的伤类，其难点是难以诊断，难以把握救治时机。本文结合有关研究和6次参加抢救突发事故中106例爆炸伤伤员的临床救治体会，引用国内外公开发表的相关论文及著作。探讨爆炸致冲烧毒复合伤的特点和紧急救治对策。
1 流行病学
1.1平时意外事故致伤主要见于化工厂、军工厂、爆竹工厂、弹药库和地下矿井等爆炸事故致冲烧毒复合伤。
1.2恐怖活动自杀式恐怖爆炸。
1.3航空、航天意外运载火箭、导弹和航天飞行器研制、试验和使用过程中发生意外爆炸。
1.4军事活动导弹、燃料空气炸弹(FAE)、联合攻击弹药(JDAM)等爆炸性武器的爆炸致伤。高能投射物击中飞机、舰艇、潜艇、装甲车和密闭工事时致伤。
1.5试验意外武器发射时的烧冲致伤等。
2 损伤特点
2.1 致伤因素多，伤情伤类复杂爆炸所致的冲烧毒复合伤致伤因素多，热力可引起体表和呼吸道烧伤；冲击波除引起原发冲击伤外，爆炸引起的玻片和砂石可使人员产生玻片伤和砂石伤；建筑物倒塌、着火可引起挤压伤和烧伤；毒剂中毒除引起肺损伤外，有的还可引起神经系统的损伤；有些氮氧化物本身就是一种窒息剂，燃烧时可消耗空气中的氧，而燃料空气炸弹爆炸时可消耗现场空气中的大量氧气，由此造成人员窒息；另外，导弹和炸弹等爆炸性武器爆炸时可产生大量的破片，引起人员损伤。由此可见烧冲毒复合伤伤情伤类复杂，依其哪一种致伤因素为主，可能产生烧冲毒复合伤、冲毒烧复合伤和毒烧冲复合伤，并可能复合破片伤和窒息，给救治带来更大困难。
2.2外伤掩盖内脏损伤，易漏诊误诊 单纯的冲击波超压致伤时，体表多完好无损，但常伴有不同程度的内脏损伤，即呈现外轻内重的特点。当冲击伤合并烧伤或其他创伤时，体表损伤常很显著，此时内脏损伤却容易被掩盖，而决定伤情转归的却常是严重的内脏损伤。如果对此缺乏认识，易造成漏诊误诊而贻误抢救时机。因此，在爆炸事故现场，不管有无烧伤、创伤和毒气伤，均应根据受伤史怀疑有内脏冲击伤的可能，并作周密的体检，必要时可观察一段时间。
2.3复合效应，伤情互相加重爆炸所致的冲烧毒复合效应不应理解为各单一致伤因素效应的总和，而是由于热力、冲击波和毒气各致伤因素的相互协同、互相加重的综合效应，因此伤情更为严重。
2.4肺是损伤最主要的靶器官肺是氮氧化物致伤最主要的靶器官，其损伤特征是肺水肿，细支气管纤毛脱落等。肺也是冲击波致伤最敏感的靶器官之一，其主要病理改变为不同程度的肺出血和肺水肿，严重时可引起肺叶乃至全肺出血、水肿，甚至发生肺破裂。肺组织撕裂后，肺泡内的气体经破裂的小血管而进入肺静脉可导致冠状动脉和脑动脉空气栓塞。在伴有呼吸道烧伤时，肺毛细血管通透性增高，从而发生肺水肿，因此，肺也是呼吸道烧伤时主要的靶器官。烧冲毒复合伤时，上述3种致伤因素同时或相继损伤肺组织，产生叠加效应导致严重的肺损伤，引起通气灌注比例失调，肺分流量增加，顺应性降低，严重低氧血症，甚至可发生ARDS。因此，肺损伤应是冲烧毒复合伤救治的难点和重点。
2.5伤情发展迅速氮氧化物中毒来得快，来得急，病情发展迅速。在重度以上冲击伤伤员，伤后短时间内可出现一个相对稳定的代偿期，此时生命体征可维持正常，但不久会因代偿失调和伤情加重而使全身情况急剧恶化，尤其是有严重颅脑损伤、两肺广泛出血、水肿或内脏破裂的伤员，伤情发展更快，如不及时救治，伤员可迅速死亡。因此，对重度冲烧毒复合伤的伤员，应加强现场和早期救治，争取在尽可能短的时间内获得有效的处理。
2.6治疗矛盾突出 冲烧毒复合伤致伤的靶器官为肺，特征性的病理改变为肺出血和肺水肿。在处理方面烧伤因大量液体损失而产生低血容量休克，处理原则要求按烧伤面积和深度迅速补液，以纠正低血容量性休克。当烧冲毒复合伤合并创伤、失血时也需通过补液恢复有效循环血量。但冲击伤和毒气中毒致伤时，肺水肿又要求限制输液，如输液不当，则可加重肺水肿，加重伤情，甚至产生严重的后果。因此，如何处理好这种治疗上的矛盾是冲烧毒复合伤救治的难点之一。
3 临床表现
冲烧毒复合伤致伤因素多，伤情伤类复杂，因此临床表现也呈多种多样，可以是3种致伤因素的综合表现，也可以出现以某种致伤因素为主辅以其他2种致伤因素的表现，其主要临床表现如下。
3.1 症状和体征 主要的症状和体征有一般情况差，咳嗽频繁，呼吸困难甚至呼吸窘迫，每分钟可达35-40次以上，心动过速，每分钟可达125次以上，发绀、口鼻流血性泡沫样液体，胸痛、胸闷、恶心、呕吐、头痛、眩晕、软弱无力等。伴有偏二甲基肼中毒时，神经系统改变明显，除上述症状和体征外，还可出现肌肉颤动和肢体抽搐、牙关紧密、屏息、突眼、共济失调、瞳孔散大、意识不清甚至昏迷等。胸部听诊时双肺呼吸音低，满布干性和湿性音，伴支气管痉挛时可闻及喘鸣音。伴有创伤和烧伤性休克时，可见低血容量休克的临床表现。冲击伤有胃肠道损伤时可见便血，有肾和膀胱损伤时可有血尿，有肝脾和胃肠道破裂时则有腹膜刺激症状。
3.2实验室检查 (1)血常规：通常有白细胞总数升高，中性粒细胞百分数升高。如复合伤时有红细胞、白细胞和血小板全血细胞减少，伴有体温下降，则预示伤情严重，预后不良。(2)x线胸片：可见肺纹理增粗，片状或云雾状阴影；胃肠道破裂时可见膈下有游离气体。(3)心电图：可见心动过速、低电压、ST-T下降甚至T渡倒置。(4)呼吸功能：血气分析可见PaO，明显下降，其他尚有肺顺应性降低和阻塞性通气功能障碍等改变。(5)血液高铁血红蛋白检查：氮氧化物中毒时，可见血液中高铁血红蛋白浓度有不同程度的升高，当含量达15%以上时，临床上便可出现发绀。(6)血液酶学检查：氮氧化物中毒时，可见谷胱甘肽过氧化物酶、谷胱甘肽还原酶和葡萄糖6.磷酸脱氢酶等活性升高，且与吸入的氮氧化物浓度呈依赖关系。冲击波引起心肌挫伤时，可见SGOT、LDH、CPK-MB升高，而肝破裂时可见SGPT和SGOT升高。(7)其他辅助检查：B超、CT可显示冲击波引起的肝、脾、肾破裂的改变，并可对损伤程度进行分型。
根据以上所述的临床症状和体征及相关的实验室检查，结合爆炸事故发生的原因，即可明确冲烧毒复合伤的诊断。
4 救治原则
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1 流行病学
1.1平时意外事故致伤主要见于化工厂、军工厂、爆竹工厂、弹药库和地下矿井等爆炸事故致冲烧毒复合伤。
1.2恐怖活动自杀式恐怖爆炸。
1.3航空、航天意外运载火箭、导弹和航天飞行器研制、试验和使用过程中发生意外爆炸。
1.4军事活动导弹、燃料空气炸弹(FAE)、联合攻击弹药(JDAM)等爆炸性武器的爆炸致伤。高能投射物击中飞机、舰艇、潜艇、装甲车和密闭工事时致伤。
1.5试验意外武器发射时的烧冲致伤等。
2 损伤特点
2.1 致伤因素多，伤情伤类复杂爆炸所致的冲烧毒复合伤致伤因素多，热力可引起体表和呼吸道烧伤；冲击波除引起原发冲击伤外，爆炸引起的玻片和砂石可使人员产生玻片伤和砂石伤；建筑物倒塌、着火可引起挤压伤和烧伤；毒剂中毒除引起肺损伤外，有的还可引起神经系统的损伤；有些氮氧化物本身就是一种窒息剂，燃烧时可消耗空气中的氧，而燃料空气炸弹爆炸时可消耗现场空气中的大量氧气，由此造成人员窒息；另外，导弹和炸弹等爆炸性武器爆炸时可产生大量的破片，引起人员损伤。由此可见烧冲毒复合伤伤情伤类复杂，依其哪一种致伤因素为主，可能产生烧冲毒复合伤、冲毒烧复合伤和毒烧冲复合伤，并可能复合破片伤和窒息，给救治带来更大困难。
2.2外伤掩盖内脏损伤，易漏诊误诊 单纯的冲击波超压致伤时，体表多完好无损，但常伴有不同程度的内脏损伤，即呈现外轻内重的特点。当冲击伤合并烧伤或其他创伤时，体表损伤常很显著，此时内脏损伤却容易被掩盖，而决定伤情转归的却常是严重的内脏损伤。如果对此缺乏认识，易造成漏诊误诊而贻误抢救时机。因此，在爆炸事故现场，不管有无烧伤、创伤和毒气伤，均应根据受伤史怀疑有内脏冲击伤的可能，并作周密的体检，必要时可观察一段时间。
2.3复合效应，伤情互相加重爆炸所致的冲烧毒复合效应不应理解为各单一致伤因素效应的总和，而是由于热力、冲击波和毒气各致伤因素的相互协同、互相加重的综合效应，因此伤情更为严重。
2.4肺是损伤最主要的靶器官肺是氮氧化物致伤最主要的靶器官，其损伤特征是肺水肿，细支气管纤毛脱落等。肺也是冲击波致伤最敏感的靶器官之一，其主要病理改变为不同程度的肺出血和肺水肿，严重时可引起肺叶乃至全肺出血、水肿，甚至发生肺破裂。肺组织撕裂后，肺泡内的气体经破裂的小血管而进入肺静脉可导致冠状动脉和脑动脉空气栓塞。在伴有呼吸道烧伤时，肺毛细血管通透性增高，从而发生肺水肿，因此，肺也是呼吸道烧伤时主要的靶器官。烧冲毒复合伤时，上述3种致伤因素同时或相继损伤肺组织，产生叠加效应导致严重的肺损伤，引起通气灌注比例失调，肺分流量增加，顺应性降低，严重低氧血症，甚至可发生ARDS。因此，肺损伤应是冲烧毒复合伤救治的难点和重点。
2.5伤情发展迅速氮氧化物中毒来得快，来得急，病情发展迅速。在重度以上冲击伤伤员，伤后短时间内可出现一个相对稳定的代偿期，此时生命体征可维持正常，但不久会因代偿失调和伤情加重而使全身情况急剧恶化，尤其是有严重颅脑损伤、两肺广泛出血、水肿或内脏破裂的伤员，伤情发展更快，如不及时救治，伤员可迅速死亡。因此，对重度冲烧毒复合伤的伤员，应加强现场和早期救治，争取在尽可能短的时间内获得有效的处理。
2.6治疗矛盾突出 冲烧毒复合伤致伤的靶器官为肺，特征性的病理改变为肺出血和肺水肿。在处理方面烧伤因大量液体损失而产生低血容量休克，处理原则要求按烧伤面积和深度迅速补液，以纠正低血容量性休克。当烧冲毒复合伤合并创伤、失血时也需通过补液恢复有效循环血量。但冲击伤和毒气中毒致伤时，肺水肿又要求限制输液，如输液不当，则可加重肺水肿，加重伤情，甚至产生严重的后果。因此，如何处理好这种治疗上的矛盾是冲烧毒复合伤救治的难点之一。
3 临床表现
冲烧毒复合伤致伤因素多，伤情伤类复杂，因此临床表现也呈多种多样，可以是3种致伤因素的综合表现，也可以出现以某种致伤因素为主辅以其他2种致伤因素的表现，其主要临床表现如下。
3.1 症状和体征 主要的症状和体征有一般情况差，咳嗽频繁，呼吸困难甚至呼吸窘迫，每分钟可达35-40次以上，心动过速，每分钟可达125次以上，发绀、口鼻流血性泡沫样液体，胸痛、胸闷、恶心、呕吐、头痛、眩晕、软弱无力等。伴有偏二甲基肼中毒时，神经系统改变明显，除上述症状和体征外，还可出现肌肉颤动和肢体抽搐、牙关紧密、屏息、突眼、共济失调、瞳孔散大、意识不清甚至昏迷等。胸部听诊时双肺呼吸音低，满布干性和湿性音，伴支气管痉挛时可闻及喘鸣音。伴有创伤和烧伤性休克时，可见低血容量休克的临床表现。冲击伤有胃肠道损伤时可见便血，有肾和膀胱损伤时可有血尿，有肝脾和胃肠道破裂时则有腹膜刺激症状。
3.2实验室检查 (1)血常规：通常有白细胞总数升高，中性粒细胞百分数升高。如复合伤时有红细胞、白细胞和血小板全血细胞减少，伴有体温下降，则预示伤情严重，预后不良。(2)x线胸片：可见肺纹理增粗，片状或云雾状阴影；胃肠道破裂时可见膈下有游离气体。(3)心电图：可见心动过速、低电压、ST-T下降甚至T渡倒置。(4)呼吸功能：血气分析可见PaO，明显下降，其他尚有肺顺应性降低和阻塞性通气功能障碍等改变。(5)血液高铁血红蛋白检查：氮氧化物中毒时，可见血液中高铁血红蛋白浓度有不同程度的升高，当含量达15%以上时，临床上便可出现发绀。(6)血液酶学检查：氮氧化物中毒时，可见谷胱甘肽过氧化物酶、谷胱甘肽还原酶和葡萄糖6.磷酸脱氢酶等活性升高，且与吸入的氮氧化物浓度呈依赖关系。冲击波引起心肌挫伤时，可见SGOT、LDH、CPK-MB升高，而肝破裂时可见SGPT和SGOT升高。(7)其他辅助检查：B超、CT可显示冲击波引起的肝、脾、肾破裂的改变，并可对损伤程度进行分型。
根据以上所述的临床症状和体征及相关的实验室检查，结合爆炸事故发生的原因，即可明确冲烧毒复合伤的诊断。
4 救治原则
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