准分子激光原位角膜磨镶术后外伤急诊处理
准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)术后疼痛少、角膜愈合快、视力恢复迅速、屈光状态稳定，而被广泛应用于近视、远视及散光的治疗。但随着LASIK广泛开展，术后外伤患者也逐渐增多。6年来本院共收治LASIK术后外伤急诊患者16例(16只眼)均取得良好疗效。现报告如下。
1 材料与方法
1.1一般资料
自1999年至2005年来本院就诊的LASIK术后各种外伤急诊患者16例(16只眼)，其中男13例(13只眼)，女3例(3只眼)，年龄18～33岁，平均21.4岁。就诊时视力：
3 讨论
LASIK术后易发生外伤的可能原因是：(1)角膜敏感性对角膜保持正常生理功能是非常重要的，角膜屈光手术损伤了角膜神经感觉支，导致角膜感知觉阈值下降，角膜敏感性下降，反射性防御机制减弱，瞬目减少。Linna等用共聚焦显微镜对基底细胞层下神经纤维的形态变化进行研究，发现角膜知觉在术后早期2周内角膜中央与颞侧下降最为明显，鼻侧次之，知觉的愈合是从切断的基质中神经纤维再生开始，大约需要6个月或更长时间。本研究16例中10例发生于术后6个月内。(2)LASIK需制备角膜瓣，瓣本身存在很多并发症：移位、感染等；同时角膜中央成为薄弱区，对外力的抵抗能力明显降低。LASIK术后角膜瓣复位后不需缝合，术后伤口边缘愈合和瓣下愈合是不同的，上皮和基质细胞间的相互作用只表现在切口边缘，在切口里面整个角膜瓣下的粘连是薄弱的。角膜瓣与其下的切削区基质层之间的具体黏附机制尚未明确。Lemley等曾报道1例LASIK术后17月车祸冲击伤所致角膜瓣部分移位及前房积血，并认为LASIK术后角膜的层间愈合反应使角膜瓣即使在术后数年仍易沿着切口方向抬起，且易受到外伤的影响而发生移位。Nilforoushan等报道过LASIK术后47个月外伤性角膜瓣移位。本文报道的6年LASIK术后外伤急诊中100%存在角膜瓣的移位掀起和翻转。而文中提到的特殊病例亦是在严重外伤后角膜瓣发生移位，瓣下角膜发生裂伤。
, http://www.100md.com
角膜瓣移位是LASIK术后外伤最常见的表现，主要是与角膜切线方向的作用力使角膜瓣掀起。此时应立即行角膜瓣复位术。彻底清除增生上皮并良好复位角膜瓣是手术治疗的关键。首先、应注意在掀开角膜瓣前要做角膜标记，使角膜瓣能够更好的复位，特别是角膜瓣有破损的，尽量做到解剖复位。其次、术中注意清除角膜瓣及基质床边缘、角膜瓣基质面、基质床上异常增生的上皮，暴露正常角膜瓣与基质床的表面再将角膜瓣复位，尽量减少瓣下上皮植入的发生。第三、考虑为外伤所致，对于存在的层间异物，必须彻底冲洗、清除，术前局部频繁使用抗生素，避免感染的发生。第四、术终要充分吸干角膜表面及瓣周缘的水分，让瓣的边缘尽量贴紧基质床，使角膜瓣边缘与基质床间没有空隙，以免上皮沿此空隙生长。
外伤后角膜瓣出现移位，裸露的角膜基质床很快被上皮覆盖，角膜瓣出现皱折，上皮重新分布，时间越久越明显且越难以复原，对于难以复原的角膜瓣可采用高渗糖水浸润等方法使其尽可能平复。故角膜瓣移位后及时复位角膜瓣是防止不规则散光、上皮植入等并发症的关键。本文16例患者经过急诊角膜瓣复位后，12例(75%)1周后后角膜瓣皱折很快消失；仅4例后遗角膜瓣微皱，视力略低于外伤前视力，本观察发现外伤后就诊越及时，术后视力恢复及并发症和后遗症越少。外伤距正规急诊处理时间是影响术后效果的较关键因素。因此一旦受到外伤，最好能到原行LASIK的医院治疗，或者到已开展LASIK的医院专科医生处就诊，以便得到更及时和正确的处理。
LASIK术后外伤除了常见的角膜瓣移位外还有一些较严重的外伤，如本文提及的特殊病例，除急诊角膜瓣复位外还须行急诊角膜修补术。待病情稳定后根据患者情况须行Ⅱ期或Ⅲ期手术。同时LASIK手术给严重外伤者也带来了一系列后续治疗上的困难，例如：①由于LASIK制作角膜瓣及角膜瓣外伤后易水肿，给后段手术操作带来了困难；②人工晶状体度数计算的问题。
(本文编辑：何小军), http://www.100md.com(杜持新 孙 雯 顾扬顺 汪晓宇)
1 材料与方法
1.1一般资料
自1999年至2005年来本院就诊的LASIK术后各种外伤急诊患者16例(16只眼)，其中男13例(13只眼)，女3例(3只眼)，年龄18～33岁，平均21.4岁。就诊时视力：
3 讨论
LASIK术后易发生外伤的可能原因是：(1)角膜敏感性对角膜保持正常生理功能是非常重要的，角膜屈光手术损伤了角膜神经感觉支，导致角膜感知觉阈值下降，角膜敏感性下降，反射性防御机制减弱，瞬目减少。Linna等用共聚焦显微镜对基底细胞层下神经纤维的形态变化进行研究，发现角膜知觉在术后早期2周内角膜中央与颞侧下降最为明显，鼻侧次之，知觉的愈合是从切断的基质中神经纤维再生开始，大约需要6个月或更长时间。本研究16例中10例发生于术后6个月内。(2)LASIK需制备角膜瓣，瓣本身存在很多并发症：移位、感染等；同时角膜中央成为薄弱区，对外力的抵抗能力明显降低。LASIK术后角膜瓣复位后不需缝合，术后伤口边缘愈合和瓣下愈合是不同的，上皮和基质细胞间的相互作用只表现在切口边缘，在切口里面整个角膜瓣下的粘连是薄弱的。角膜瓣与其下的切削区基质层之间的具体黏附机制尚未明确。Lemley等曾报道1例LASIK术后17月车祸冲击伤所致角膜瓣部分移位及前房积血，并认为LASIK术后角膜的层间愈合反应使角膜瓣即使在术后数年仍易沿着切口方向抬起，且易受到外伤的影响而发生移位。Nilforoushan等报道过LASIK术后47个月外伤性角膜瓣移位。本文报道的6年LASIK术后外伤急诊中100%存在角膜瓣的移位掀起和翻转。而文中提到的特殊病例亦是在严重外伤后角膜瓣发生移位，瓣下角膜发生裂伤。
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角膜瓣移位是LASIK术后外伤最常见的表现，主要是与角膜切线方向的作用力使角膜瓣掀起。此时应立即行角膜瓣复位术。彻底清除增生上皮并良好复位角膜瓣是手术治疗的关键。首先、应注意在掀开角膜瓣前要做角膜标记，使角膜瓣能够更好的复位，特别是角膜瓣有破损的，尽量做到解剖复位。其次、术中注意清除角膜瓣及基质床边缘、角膜瓣基质面、基质床上异常增生的上皮，暴露正常角膜瓣与基质床的表面再将角膜瓣复位，尽量减少瓣下上皮植入的发生。第三、考虑为外伤所致，对于存在的层间异物，必须彻底冲洗、清除，术前局部频繁使用抗生素，避免感染的发生。第四、术终要充分吸干角膜表面及瓣周缘的水分，让瓣的边缘尽量贴紧基质床，使角膜瓣边缘与基质床间没有空隙，以免上皮沿此空隙生长。
外伤后角膜瓣出现移位，裸露的角膜基质床很快被上皮覆盖，角膜瓣出现皱折，上皮重新分布，时间越久越明显且越难以复原，对于难以复原的角膜瓣可采用高渗糖水浸润等方法使其尽可能平复。故角膜瓣移位后及时复位角膜瓣是防止不规则散光、上皮植入等并发症的关键。本文16例患者经过急诊角膜瓣复位后，12例(75%)1周后后角膜瓣皱折很快消失；仅4例后遗角膜瓣微皱，视力略低于外伤前视力，本观察发现外伤后就诊越及时，术后视力恢复及并发症和后遗症越少。外伤距正规急诊处理时间是影响术后效果的较关键因素。因此一旦受到外伤，最好能到原行LASIK的医院治疗，或者到已开展LASIK的医院专科医生处就诊，以便得到更及时和正确的处理。
LASIK术后外伤除了常见的角膜瓣移位外还有一些较严重的外伤，如本文提及的特殊病例，除急诊角膜瓣复位外还须行急诊角膜修补术。待病情稳定后根据患者情况须行Ⅱ期或Ⅲ期手术。同时LASIK手术给严重外伤者也带来了一系列后续治疗上的困难，例如：①由于LASIK制作角膜瓣及角膜瓣外伤后易水肿，给后段手术操作带来了困难；②人工晶状体度数计算的问题。
(本文编辑：何小军), http://www.100md.com(杜持新 孙 雯 顾扬顺 汪晓宇)