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编号:12298509
上海市急诊、ICU质量建设标准(16)

     (6)急腹症病员要记录腹痛时间,部位、痛疼性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。

    (7)女性腹痛病员要有月经史记录,必要时请妇产科会诊。

    7.12.4 ICU和急诊病历一律按24 h制记录,每项医嘱、治疗以及病程记录等均要注明具体时间(精确到分钟)。

    7.12.5 无固定床位医生负责的留观患者病程记录每日一次,病情变化随时记录。

    7.12.6 留观伤病员出院时须在急诊病历上写明离院时病情,包括生命体征,写明医嘱及注意事项。

    7.12.7 因抢救当时来不及记录者,必须予以补记。

    7.12.8 死亡病历(包括患者就诊病历)原则上不交给家属及单位,由急诊科统一保管,保留时间2年。

    7.12.9 住院和留观病历按三级查房要求。检查、用药等诊疗措施符合病情需要和医护常规。

    7.12.10 病情告知和家属签字的记录要及时客观反应在医疗文书中。

    7.12.11 实习医师书写的医疗文书经带教医师复核签字方属有效。签名要清楚,并签全名。

    7.13 仪器设备使用维护制度

    (1)建立仪器设备档案 ......
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