短暂性脑缺血发作危险等级分层策略(1)
短暂性脑缺血(TIA)有进展为缺血性卒中的风险，是脑梗死的先兆症状，也是治疗干预的最佳时机。未经治疗的TIA患者1/3发展成为脑梗死，1/3反复发作，1/3可自行缓解。TIA病程可逆，对于TIA患者进行快速危险等级分层并积极进行干预可防止脑梗死的发生，如何正确评估、处理应对TIA是临床医生尤其是急诊医生面临的难题。
1 TIA的新定义
新定义：由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱，其典型的临床症状持续不超过1 h，且无急性梗死的证据[1]。该定义还指出，不管症状持续时间有多久，如伴有神经影像异常，则应诊断为卒中。TIA的新定义摒弃了以往“症状缓解预示无组织损伤”的观点，更关注于TIA的病理生理学进程。TIA尽管呈现一种早期“良性”表现，但有发展为卒中的风险。因此，有学者建议将TIA称为警兆性脑梗死(threatening infarct of the brain，TIB)。TIB既包含了病灶的可逆性，也提示了病灶有发展为缺血性卒中的危险。
, 百拇医药
2 TIA的风险分级策略
2.1 风险评分
到目前为止共有三种TIA风险评分方法。(1)California score：年龄超过60岁、糖尿病、症状持续超过10 min、有软弱无力症状、语言功能损害(发音困难或失语)5个因素可以作为卒中的预测指标[2]。这些指标出现越多提示卒中的风险越高。(2)ABCD评分法[3]，该评分总分为6分，其ABCD分别代表：A 年龄(超过60岁=1分)、B血压(收缩压>140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg为1分)、C临床症状(单侧肢体无力为2分，不伴肢体无力的语言障碍为1分，其他为0分)、D症状持续时间(≥60 min为2分，10～59 min为1分，<10 min为0分)。ABCD评分>3的患者卒中风险大大增加。(3)ABCD2评分法。该方法是在ABCD评分法的基础之上增加了“糖尿病=1分”，从而使总分达7分。高危(6～7分)、中危(4～5分)和低危(0～3分)的患者在TIA 后2 d内卒中的发生率分别为8.1%、4.1%和1.0%；7 d内发生卒中发生率分别为11%、5.9%和1.2%；90 d内发生卒中发生率分别为17.8%、9.8%和3.1%[4]。该评分方法提出后即受到学者们的关注，一项回顾性研究分析显示，ABCD2评分略优于ABCD评分方法，更能准确地预测TIA患者卒中风险[5]。国内的研究也显示，ABCD2评分值越高，2、7、90 d卒中发生率就越高[6]。
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作为简单、有效的预测方法，风险评分能够有效地识别卒中高危患者。然而，风险评分的来源与验证是基于已经获得医疗干预的患者，而不能完全反应疾病的自然发展。对一些伴有颈动脉狭窄、血管栓塞等因素患者，单用风险评分是明显不足的，还需要其他临床检测[7]。
2.2 扩散加权磁共振成像(DWI)
TIA患者即使症状得到缓解，仍然会有梗死发生[8]。症状24 h内得到缓解的患者几乎有一半DWI结果异常[9]。DWI结果一旦出现异常就证明脑血管发生缺血。研究显示，伴有DWI异常的患者血管意外的发生率增高一倍，如果此时症状持续超过1 h，则风险增加4倍[10]。
DWI作为一种诊断脑缺血的有效手段，与临床评分是否存在相关性？临床评分是否能够准确反映DWI异常？研究显示，DWI异常与临床风险评分系统的一些指标，如症状持续时间、语言异常和肢体无力存在相关性[11]。症状持续时间<5 min的患者无DWI异常，症状持续时间越长DWI异常的可能性就越大[12]。但是，DWI异常与年龄、高血压和糖尿病未发现相关。总体来讲，DWI异常与临床评分包括California、ABCD和ABCD2之间并不存在相关性，临床评分并不能准确反映DWI异常。因此，DWI应该作为一个独立于临床评分之外的补充预测因素[13]，用于TIA患者的卒中风险评估。在重视患者临床评分的同时，积极行DWI检查发现影像异常，及早干预能够改变患者预后。
, http://www.100md.com
2.3 血管成像
TIA患者中有超过14%存在严重的(>50%)特定区域的血管狭窄[7]。而严重的血管狭窄又是TIA继发卒中的高危险因素。TIA伴有颈动脉病变，90 d内发生卒中的比例高达20.1%[14]。颅内血管栓塞并有DWI异常的TIA患者，90 d内卒中发生率高达32.6%[15]。Purroy等[16]的研究表明，严重的血管阻塞可作为一个独立的预测指标，用以评估TIA短期内(7 d)发生卒中的风险。
血管的检查可以通过B型超声或通过多普勒超声检查血管内血流的速度与方向。近期的一项研究，对1823例TIA患者进行经颅多普勒超声检查发现，8.8%的患者存在颅内血管狭窄或阻塞，且与年龄、高血压和糖尿病无相关性。经颅多普勒超声检查应列为TIA患者的初始应对措施[17]。
3 TIA的急诊应对
TIA患者多表现为阴性的症状(功能丧失的症状，如偏瘫、偏身感觉缺失、单侧肢体无力、一过性黑矇及语言障碍等)，持续一般不超过1h。详细病史、体格检查及适当的辅助检查有助于TIA的正确诊断。患者的病史可对病因提供重要线索，如：颈部的外伤史及疼痛提示动脉剥离。偏头痛综合征的神经系统症状一般与头痛症状同侧，而且多为阳性症状(功能增强的症状，如闪光、感觉异常或肢体摇摆)。但有时头痛症状迟发或缺失而难以与TIA鉴别。严重的低血糖可导致患者出现短暂的局部神经障碍的表现，当血糖恢复时症状可消失。因此，美国神经障碍与中风协会建议对血糖低于50 mg/dl的患者不使用溶栓治疗[18]。, http://www.100md.com(程文伟 李金龙)
1 TIA的新定义
新定义：由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱，其典型的临床症状持续不超过1 h，且无急性梗死的证据[1]。该定义还指出，不管症状持续时间有多久，如伴有神经影像异常，则应诊断为卒中。TIA的新定义摒弃了以往“症状缓解预示无组织损伤”的观点，更关注于TIA的病理生理学进程。TIA尽管呈现一种早期“良性”表现，但有发展为卒中的风险。因此，有学者建议将TIA称为警兆性脑梗死(threatening infarct of the brain，TIB)。TIB既包含了病灶的可逆性，也提示了病灶有发展为缺血性卒中的危险。
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2 TIA的风险分级策略
2.1 风险评分
到目前为止共有三种TIA风险评分方法。(1)California score：年龄超过60岁、糖尿病、症状持续超过10 min、有软弱无力症状、语言功能损害(发音困难或失语)5个因素可以作为卒中的预测指标[2]。这些指标出现越多提示卒中的风险越高。(2)ABCD评分法[3]，该评分总分为6分，其ABCD分别代表：A 年龄(超过60岁=1分)、B血压(收缩压>140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg为1分)、C临床症状(单侧肢体无力为2分，不伴肢体无力的语言障碍为1分，其他为0分)、D症状持续时间(≥60 min为2分，10～59 min为1分，<10 min为0分)。ABCD评分>3的患者卒中风险大大增加。(3)ABCD2评分法。该方法是在ABCD评分法的基础之上增加了“糖尿病=1分”，从而使总分达7分。高危(6～7分)、中危(4～5分)和低危(0～3分)的患者在TIA 后2 d内卒中的发生率分别为8.1%、4.1%和1.0%；7 d内发生卒中发生率分别为11%、5.9%和1.2%；90 d内发生卒中发生率分别为17.8%、9.8%和3.1%[4]。该评分方法提出后即受到学者们的关注，一项回顾性研究分析显示，ABCD2评分略优于ABCD评分方法，更能准确地预测TIA患者卒中风险[5]。国内的研究也显示，ABCD2评分值越高，2、7、90 d卒中发生率就越高[6]。
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作为简单、有效的预测方法，风险评分能够有效地识别卒中高危患者。然而，风险评分的来源与验证是基于已经获得医疗干预的患者，而不能完全反应疾病的自然发展。对一些伴有颈动脉狭窄、血管栓塞等因素患者，单用风险评分是明显不足的，还需要其他临床检测[7]。
2.2 扩散加权磁共振成像(DWI)
TIA患者即使症状得到缓解，仍然会有梗死发生[8]。症状24 h内得到缓解的患者几乎有一半DWI结果异常[9]。DWI结果一旦出现异常就证明脑血管发生缺血。研究显示，伴有DWI异常的患者血管意外的发生率增高一倍，如果此时症状持续超过1 h，则风险增加4倍[10]。
DWI作为一种诊断脑缺血的有效手段，与临床评分是否存在相关性？临床评分是否能够准确反映DWI异常？研究显示，DWI异常与临床风险评分系统的一些指标，如症状持续时间、语言异常和肢体无力存在相关性[11]。症状持续时间<5 min的患者无DWI异常，症状持续时间越长DWI异常的可能性就越大[12]。但是，DWI异常与年龄、高血压和糖尿病未发现相关。总体来讲，DWI异常与临床评分包括California、ABCD和ABCD2之间并不存在相关性，临床评分并不能准确反映DWI异常。因此，DWI应该作为一个独立于临床评分之外的补充预测因素[13]，用于TIA患者的卒中风险评估。在重视患者临床评分的同时，积极行DWI检查发现影像异常，及早干预能够改变患者预后。
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2.3 血管成像
TIA患者中有超过14%存在严重的(>50%)特定区域的血管狭窄[7]。而严重的血管狭窄又是TIA继发卒中的高危险因素。TIA伴有颈动脉病变，90 d内发生卒中的比例高达20.1%[14]。颅内血管栓塞并有DWI异常的TIA患者，90 d内卒中发生率高达32.6%[15]。Purroy等[16]的研究表明，严重的血管阻塞可作为一个独立的预测指标，用以评估TIA短期内(7 d)发生卒中的风险。
血管的检查可以通过B型超声或通过多普勒超声检查血管内血流的速度与方向。近期的一项研究，对1823例TIA患者进行经颅多普勒超声检查发现，8.8%的患者存在颅内血管狭窄或阻塞，且与年龄、高血压和糖尿病无相关性。经颅多普勒超声检查应列为TIA患者的初始应对措施[17]。
3 TIA的急诊应对
TIA患者多表现为阴性的症状(功能丧失的症状，如偏瘫、偏身感觉缺失、单侧肢体无力、一过性黑矇及语言障碍等)，持续一般不超过1h。详细病史、体格检查及适当的辅助检查有助于TIA的正确诊断。患者的病史可对病因提供重要线索，如：颈部的外伤史及疼痛提示动脉剥离。偏头痛综合征的神经系统症状一般与头痛症状同侧，而且多为阳性症状(功能增强的症状，如闪光、感觉异常或肢体摇摆)。但有时头痛症状迟发或缺失而难以与TIA鉴别。严重的低血糖可导致患者出现短暂的局部神经障碍的表现，当血糖恢复时症状可消失。因此，美国神经障碍与中风协会建议对血糖低于50 mg/dl的患者不使用溶栓治疗[18]。, http://www.100md.com(程文伟 李金龙)