降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识(2)
2.3 真菌感染
PCT的质量浓度依真菌感染的类型而异：侵袭性真菌感染时PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。因此PCT对真菌感染的诊断价值有限[40—45]。
已经确诊的真菌感染患者，PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标。
长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能[46—47]。
3 PCT水平监测在脓毒症中的应用
3.1 用于脓毒症的诊断和鉴别诊断
脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者，细菌性脓毒症患者的PCT水平显著高于非细菌性脓毒症。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。如果怀疑脓毒症，建议立刻检查PCT。目前PCT诊断脓毒症的界值水平为>0.5 ng/ml。PCT<0.05 ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染[39，48—53]。
, 百拇医药
极少数病例因脓毒症起病太快而未达到可检测PCT的时间窗(一般为起病3～6 h)，因此对于有急性症状而PCT水平不高的患者，建议6～12 h后复查PCT。
3.2 PCT与血培养阳性率的关系
血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高。PCT>0.1 ng/ml对于入院第1天血培养阳性的预测敏感度100%，特异性80%。PCT在0.1～0.5 ng/ml时排除血流感染的阴性预测值在87%～99%[10，54—56]。PCT水平高的患者血培养更易获得病原学结果。有研究证实，社区获得性肺炎的(CAP)患者中，当PCT>0.25 ng/ml，血培养阳性的可能性更大[57]。
3.3 评估脓毒症严重程度和病情进展情况
PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，并且具有统计学差异，与病情的严重程度呈正相关[49—50，58]。
, 百拇医药
PCT质量浓度从0.5 ng/ml上升超过2 ng/ml时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高。但是存在严重肝肾功能障碍或手术/外伤后的最初几天，PCT在0.5～2 ng/ml可视为正常范围。PCT水平超过2 ng/ml甚至大于10 ng/ml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90%)[49—50]。高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及其他针对性治疗。
因为PCT与脓毒症的病情严重程度相关，所以动态监测PCT水平的变化趋势可以判断病情进展情况。PCT持续升高提示感染加重或治疗失败，PCT降低可以视为感染好转和治疗成功[59—60]。
建议对下列患者监测PCT趋势以评估抗生素治疗以及并发细菌感染的情况：
(1)监测和评估抗生素治疗效果
, 百拇医药
①所有接受抗生素治疗的患者；
②需要暂停或者终止抗生素治疗的患者(建议每天检测)；
③需要治疗或监测感染灶的患者(监控治疗成败和是否合并感染，例如软组织伤、腹膜炎、肺炎等)。
(2)监测并发细菌感染的情况
①脓毒症或严重感染风险较高的患者(例如，制动、免疫功能缺陷、外伤、手术等)(建议每天检测)；
②长期机械通气患者(具有肺炎和其他院内感染风险)；
③置入任何类型的静脉或动脉导管(有导管相关性感染的风险)；
④免疫抑制的患者(肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少)；
, 百拇医药
⑤手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况；
⑥有二重感染风险的患者(烧伤、病毒感染)；
⑦有非特异性诊断或诊断不明的患者。
3.4 脓毒症预后判断
治疗后PCT水平迅速下降通常提示预后良好，而PCT维持原水平或升高则提示预后不良。初始PCT水平绝对值的预后意义有限，即使初始的PCT水平非常高，经过正确的治疗后PCT迅速下降，预后也较好。因而PCT的变化趋势对于预后的判断更为重要。
3.5 指导抗生素的使用和监测治疗效果
不同的研究证实，PCT结合临床信息能够进一步明确抗生素治疗的必要性和优化抗生素疗程。通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征可使抗生素治疗的疗程缩短，从而减少了不必要的抗生素使用，使耐药率和不良反应发生率降低[61—63]。
, 百拇医药
①作为开始抗生素治疗的指征：
PCT<0.1 ng/ml不建议使用抗生素(取决于临床的实际情况，甚至可低于0.25 ng/ml)；
PCT>0.5 ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症，排除其他导致PCT增高的原因，则需要开始抗生素治疗；
在急诊，PCT>0.25 ng/ml也可能意味着感染，如果有其他支持感染的证据则可以开始抗生素治疗。
②作为抗生素疗效判断的标准：
如果PCT在治疗开始的72 h内每天较前一天下降30%以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素方案；
如果治疗最初几天内PCT水平不降，提示该治疗方案效果不佳，应结合临床情况调整治疗方案。
③根据PCT水平确定抗生素疗程：
一个抗生素治疗方案持续1周左右就应该考虑其有效性，延长疗程应慎重权衡。对某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染导管拔除)的患者，经3～5 d的抗生素治疗后应用PCT进行评估。如果PCT水平较初始值下降90%以上，建议停止抗生素治疗[61]。
4 影响PCT水平的非感染性疾病
除了细菌感染之外，还有很多疾病会导致PCT水平增高。见表2。
, 百拇医药(降钙素原急诊临床应用专家共识组)
PCT的质量浓度依真菌感染的类型而异：侵袭性真菌感染时PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。因此PCT对真菌感染的诊断价值有限[40—45]。
已经确诊的真菌感染患者，PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标。
长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能[46—47]。
3 PCT水平监测在脓毒症中的应用
3.1 用于脓毒症的诊断和鉴别诊断
脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者，细菌性脓毒症患者的PCT水平显著高于非细菌性脓毒症。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。如果怀疑脓毒症，建议立刻检查PCT。目前PCT诊断脓毒症的界值水平为>0.5 ng/ml。PCT<0.05 ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染[39，48—53]。
, 百拇医药
极少数病例因脓毒症起病太快而未达到可检测PCT的时间窗(一般为起病3～6 h)，因此对于有急性症状而PCT水平不高的患者，建议6～12 h后复查PCT。
3.2 PCT与血培养阳性率的关系
血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高。PCT>0.1 ng/ml对于入院第1天血培养阳性的预测敏感度100%，特异性80%。PCT在0.1～0.5 ng/ml时排除血流感染的阴性预测值在87%～99%[10，54—56]。PCT水平高的患者血培养更易获得病原学结果。有研究证实，社区获得性肺炎的(CAP)患者中，当PCT>0.25 ng/ml，血培养阳性的可能性更大[57]。
3.3 评估脓毒症严重程度和病情进展情况
PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，并且具有统计学差异，与病情的严重程度呈正相关[49—50，58]。
, 百拇医药
PCT质量浓度从0.5 ng/ml上升超过2 ng/ml时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高。但是存在严重肝肾功能障碍或手术/外伤后的最初几天，PCT在0.5～2 ng/ml可视为正常范围。PCT水平超过2 ng/ml甚至大于10 ng/ml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90%)[49—50]。高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及其他针对性治疗。
因为PCT与脓毒症的病情严重程度相关，所以动态监测PCT水平的变化趋势可以判断病情进展情况。PCT持续升高提示感染加重或治疗失败，PCT降低可以视为感染好转和治疗成功[59—60]。
建议对下列患者监测PCT趋势以评估抗生素治疗以及并发细菌感染的情况：
(1)监测和评估抗生素治疗效果
, 百拇医药
①所有接受抗生素治疗的患者；
②需要暂停或者终止抗生素治疗的患者(建议每天检测)；
③需要治疗或监测感染灶的患者(监控治疗成败和是否合并感染，例如软组织伤、腹膜炎、肺炎等)。
(2)监测并发细菌感染的情况
①脓毒症或严重感染风险较高的患者(例如，制动、免疫功能缺陷、外伤、手术等)(建议每天检测)；
②长期机械通气患者(具有肺炎和其他院内感染风险)；
③置入任何类型的静脉或动脉导管(有导管相关性感染的风险)；
④免疫抑制的患者(肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少)；
, 百拇医药
⑤手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况；
⑥有二重感染风险的患者(烧伤、病毒感染)；
⑦有非特异性诊断或诊断不明的患者。
3.4 脓毒症预后判断
治疗后PCT水平迅速下降通常提示预后良好，而PCT维持原水平或升高则提示预后不良。初始PCT水平绝对值的预后意义有限，即使初始的PCT水平非常高，经过正确的治疗后PCT迅速下降，预后也较好。因而PCT的变化趋势对于预后的判断更为重要。
3.5 指导抗生素的使用和监测治疗效果
不同的研究证实，PCT结合临床信息能够进一步明确抗生素治疗的必要性和优化抗生素疗程。通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征可使抗生素治疗的疗程缩短，从而减少了不必要的抗生素使用，使耐药率和不良反应发生率降低[61—63]。
, 百拇医药
①作为开始抗生素治疗的指征：
PCT<0.1 ng/ml不建议使用抗生素(取决于临床的实际情况，甚至可低于0.25 ng/ml)；
PCT>0.5 ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症，排除其他导致PCT增高的原因，则需要开始抗生素治疗；
在急诊，PCT>0.25 ng/ml也可能意味着感染，如果有其他支持感染的证据则可以开始抗生素治疗。
②作为抗生素疗效判断的标准：
如果PCT在治疗开始的72 h内每天较前一天下降30%以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素方案；
如果治疗最初几天内PCT水平不降，提示该治疗方案效果不佳，应结合临床情况调整治疗方案。
③根据PCT水平确定抗生素疗程：
一个抗生素治疗方案持续1周左右就应该考虑其有效性，延长疗程应慎重权衡。对某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染导管拔除)的患者，经3～5 d的抗生素治疗后应用PCT进行评估。如果PCT水平较初始值下降90%以上，建议停止抗生素治疗[61]。
4 影响PCT水平的非感染性疾病
除了细菌感染之外，还有很多疾病会导致PCT水平增高。见表2。
, 百拇医药(降钙素原急诊临床应用专家共识组)