重症急性胰腺炎的治疗(1)
急性胰腺炎(AP)是临床常见疾病，近年来发病呈上升趋势[1]。约1/4患者进展为坏死性胰腺炎(NP)或重症急性胰腺炎(SAP)，常伴随胰腺或胰周组织坏死[2—3]，病死率高达30%。根据2012年3月亚特兰大修订标准[4]，AP可分为间质水肿性胰腺炎(IEP)和NP。其中，NP指早期(1周内)出现持续超过48 h的器官衰竭或死亡，或后期(1周后)持续存在器官功能衰竭、死亡或AP相关并发症。
SAP的治疗措施取决于病程。在病程早期，应当根据临床表现制定治疗方案，而病程后期则需要综合考虑临床表现以及CT形态学改变[4]。
1 病因治疗
1.1 胆源性胰腺炎
对于胆道结石或感染、梗阻性黄疸等导致的胆源性胰腺炎，应尽快进行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)以及内镜下乳头肌切开术(ES)，以减轻临床症状，减少并发症，降低病死率[5]。尽管有研究主张在入院72 h内对所有可能发展为SAP的患者均进行ERCP[6]，但Meta分析提示，早期ERCP及ES仅应用于明确或可疑胆管炎，以及存在胆道堵塞证据(胆管炎、黄疸)的胆源性胰腺炎患者[7—8]。
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1.2 脂源性胰腺炎
原发或继发性脂肪代谢异常导致的高甘油三酯(TG)血症是AP的常见病因，分别占所有AP和妊娠期AP的10%和50%。尽管临床表现与其他AP差异无统计学意义，但脂源性胰腺炎病情更为严重，并发症发生率更高[9]。针对脂源性胰腺炎，应迅速降低TG水平(< 500 mg/dl)，以阻断炎症反应及胰腺坏死，降低病情复发的风险[10]。
胰岛素能够激活脂蛋白酯酶活性及加速乳糜颗粒降解，迅速降低TG水平[11]。肝素通过刺激内皮细胞释放脂蛋白酯酶，单用或与胰岛素联用也可降低TG。然而，由于肝素消耗血浆储备最终导致脂蛋白酯酶耗竭，从而产生反弹，因此其应用仍存在争议[9]。血浆置换能够在数小时内使TG水平下降70%，但并不改善临床预后[12]，其应用由于昂贵的医疗费用及较高的专业要求而受到限制[13]。
, 百拇医药
1.3 减少胰酶分泌和胰酶损伤效应
抑制胰腺分泌的药物(如生长抑素及其类似物奥曲肽)主要通过抑制神经内分泌通路对胰腺细胞产生保护作用。尽管动物试验结果令人鼓舞，但临床预后并无改善。蛋白酶抑制剂(如甲磺酸加贝酯和抑肽酶)不能改善预后[14]。
2 支持治疗
2.1 液体复苏
液体复苏是SAP早期最重要的治疗措施。早期目标指导治疗(EGDT)是目前得到公认的脓毒症早期循环支持治疗的有效措施[15]。尽管EGDT的研究对象是感染性休克，但在治疗SAP时其理念仍然可以供借鉴，即保证充分的循环容量和灌注压有助于维持组织灌注，从而避免或减轻器官功能损害。
针对SAP，多数专家建议至少在最初48 h内输液速度250～300 ml/h，或维持尿量≥ 0.5ml/(kg·h)。
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尽管尚缺乏不同液体种类对SAP预后影响的临床研究，但对于重度组织水肿的患者，建议应用白蛋白以达到持久的扩容作用。越来越多的证据表明，人工胶体可导致肾脏功能损害，高危患者应当慎用。
在强调充分液体复苏的同时，需警惕容量负荷过多如肺水肿的不良后果。因此，一旦组织灌注不足得以纠正，应考虑采用保守的液体治疗策略。
2.2 持续肾脏替代治疗(CRRT)
CRRT是SAP合并急性肾功能衰竭的重要治疗措施。但是，如果未合并急性肾功能衰竭，通过CRRT清除炎症介质的设想仅有部分动物试验支持[16]，尚未得到临床研究的验证。
2.3 营养支持
2.3.1 肠内营养(EN) 目前观点认为，EN并不刺激胰腺外分泌功能[17—18]。相反，AP时胰腺处于无应答状态，胰酶分泌减少。这一发现否定了既往有关禁用EN直至病情好转，从而让胰腺休息的理论。
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回顾研究显示，与肠外营养相比，EN减少器官损害及脓毒症，显著降低病死率[19]。尽管尚不清楚进行EN的适宜时机，但主张SAP患者尽早开始EN，以改善肠黏膜屏障功能，减少菌群移位[20]。
尽管有专家建议SAP患者经空肠营养管应用EN，但近期前瞻性研究显示，经胃管和空肠营养管进行EN，安全性和耐受性相似[3]。
对于SAP患者，选择不同种类的EN制剂如要素、半要素或整蛋白配方，其耐受性、感染并发症和病死率差异无统计学意义。此外，额外添加免疫成分(如谷氨酰胺、精氨酸或ω—3脂肪酸)也不影响临床预后[14]。
2.3.2 肠外营养(PN) 患者不能耐受EN时(肠功能衰竭、持续肠梗阻、复杂胰瘘和腹腔间隔室综合征)应使用PN。一旦对EN的耐受性改善，应立即减少PN。脂源性胰腺炎应避免应用脂肪。
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2.4 益生菌
既往观点认为，益生菌能够避免肠道菌群移位，从而减少胰腺坏死感染。然而，近期研究发现，益生菌并不减少SAP患者的感染并发症，反而增加病死率，这可能与益生菌增加肠损伤和细菌移位相关[21]。
2.5 预防性抗生素
SAP患者多合并胰腺坏死，其中33% (16%～47%)可能发展成胰腺及胰周感染。部分研究提示，预防性抗生素能够减少SAP患者的感染并发症，降低病死率[22]，但meta分析并不支持上述结论[23]。目前不推荐SAP患者常规应用预防性抗生素。尽管缺乏证据，但以下情况可以考虑预防性应用抗生素[23]：(1)新发重症感染或全身炎症反应综合征，新发两个或以上器官衰竭。如随后未能明确感染灶，则应停用抗生素。(2)大面积胰腺坏死。应当选择胰腺组织浓度高且对常见致病菌有效的抗生素如亚胺培南[24—25]。
, http://www.100md.com(冯博 杜斌)
SAP的治疗措施取决于病程。在病程早期，应当根据临床表现制定治疗方案，而病程后期则需要综合考虑临床表现以及CT形态学改变[4]。
1 病因治疗
1.1 胆源性胰腺炎
对于胆道结石或感染、梗阻性黄疸等导致的胆源性胰腺炎，应尽快进行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)以及内镜下乳头肌切开术(ES)，以减轻临床症状，减少并发症，降低病死率[5]。尽管有研究主张在入院72 h内对所有可能发展为SAP的患者均进行ERCP[6]，但Meta分析提示，早期ERCP及ES仅应用于明确或可疑胆管炎，以及存在胆道堵塞证据(胆管炎、黄疸)的胆源性胰腺炎患者[7—8]。
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1.2 脂源性胰腺炎
原发或继发性脂肪代谢异常导致的高甘油三酯(TG)血症是AP的常见病因，分别占所有AP和妊娠期AP的10%和50%。尽管临床表现与其他AP差异无统计学意义，但脂源性胰腺炎病情更为严重，并发症发生率更高[9]。针对脂源性胰腺炎，应迅速降低TG水平(< 500 mg/dl)，以阻断炎症反应及胰腺坏死，降低病情复发的风险[10]。
胰岛素能够激活脂蛋白酯酶活性及加速乳糜颗粒降解，迅速降低TG水平[11]。肝素通过刺激内皮细胞释放脂蛋白酯酶，单用或与胰岛素联用也可降低TG。然而，由于肝素消耗血浆储备最终导致脂蛋白酯酶耗竭，从而产生反弹，因此其应用仍存在争议[9]。血浆置换能够在数小时内使TG水平下降70%，但并不改善临床预后[12]，其应用由于昂贵的医疗费用及较高的专业要求而受到限制[13]。
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1.3 减少胰酶分泌和胰酶损伤效应
抑制胰腺分泌的药物(如生长抑素及其类似物奥曲肽)主要通过抑制神经内分泌通路对胰腺细胞产生保护作用。尽管动物试验结果令人鼓舞，但临床预后并无改善。蛋白酶抑制剂(如甲磺酸加贝酯和抑肽酶)不能改善预后[14]。
2 支持治疗
2.1 液体复苏
液体复苏是SAP早期最重要的治疗措施。早期目标指导治疗(EGDT)是目前得到公认的脓毒症早期循环支持治疗的有效措施[15]。尽管EGDT的研究对象是感染性休克，但在治疗SAP时其理念仍然可以供借鉴，即保证充分的循环容量和灌注压有助于维持组织灌注，从而避免或减轻器官功能损害。
针对SAP，多数专家建议至少在最初48 h内输液速度250～300 ml/h，或维持尿量≥ 0.5ml/(kg·h)。
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尽管尚缺乏不同液体种类对SAP预后影响的临床研究，但对于重度组织水肿的患者，建议应用白蛋白以达到持久的扩容作用。越来越多的证据表明，人工胶体可导致肾脏功能损害，高危患者应当慎用。
在强调充分液体复苏的同时，需警惕容量负荷过多如肺水肿的不良后果。因此，一旦组织灌注不足得以纠正，应考虑采用保守的液体治疗策略。
2.2 持续肾脏替代治疗(CRRT)
CRRT是SAP合并急性肾功能衰竭的重要治疗措施。但是，如果未合并急性肾功能衰竭，通过CRRT清除炎症介质的设想仅有部分动物试验支持[16]，尚未得到临床研究的验证。
2.3 营养支持
2.3.1 肠内营养(EN) 目前观点认为，EN并不刺激胰腺外分泌功能[17—18]。相反，AP时胰腺处于无应答状态，胰酶分泌减少。这一发现否定了既往有关禁用EN直至病情好转，从而让胰腺休息的理论。
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回顾研究显示，与肠外营养相比，EN减少器官损害及脓毒症，显著降低病死率[19]。尽管尚不清楚进行EN的适宜时机，但主张SAP患者尽早开始EN，以改善肠黏膜屏障功能，减少菌群移位[20]。
尽管有专家建议SAP患者经空肠营养管应用EN，但近期前瞻性研究显示，经胃管和空肠营养管进行EN，安全性和耐受性相似[3]。
对于SAP患者，选择不同种类的EN制剂如要素、半要素或整蛋白配方，其耐受性、感染并发症和病死率差异无统计学意义。此外，额外添加免疫成分(如谷氨酰胺、精氨酸或ω—3脂肪酸)也不影响临床预后[14]。
2.3.2 肠外营养(PN) 患者不能耐受EN时(肠功能衰竭、持续肠梗阻、复杂胰瘘和腹腔间隔室综合征)应使用PN。一旦对EN的耐受性改善，应立即减少PN。脂源性胰腺炎应避免应用脂肪。
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2.4 益生菌
既往观点认为，益生菌能够避免肠道菌群移位，从而减少胰腺坏死感染。然而，近期研究发现，益生菌并不减少SAP患者的感染并发症，反而增加病死率，这可能与益生菌增加肠损伤和细菌移位相关[21]。
2.5 预防性抗生素
SAP患者多合并胰腺坏死，其中33% (16%～47%)可能发展成胰腺及胰周感染。部分研究提示，预防性抗生素能够减少SAP患者的感染并发症，降低病死率[22]，但meta分析并不支持上述结论[23]。目前不推荐SAP患者常规应用预防性抗生素。尽管缺乏证据，但以下情况可以考虑预防性应用抗生素[23]：(1)新发重症感染或全身炎症反应综合征，新发两个或以上器官衰竭。如随后未能明确感染灶，则应停用抗生素。(2)大面积胰腺坏死。应当选择胰腺组织浓度高且对常见致病菌有效的抗生素如亚胺培南[24—25]。
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