急性梗阻性化脓性胆管炎细菌及抗生素敏感性分析(2)
2 结果
胆汁细菌培养：A组54例患者中，47例分离出细菌56株，其中9例为混合感染；B组62例患者中62例分离出细菌81株，19例为混合感染。χ2检验两组细菌构成比无统计学意义(P=0.84)，但铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌呈上升趋势，大肠埃希菌有下降趋势。见表1。对细菌进行药敏实验研究发现，A、B两组大肠埃希菌对环丙沙星、头孢他啶、头孢克洛及头孢曲松的敏感性差异具有统计学意义(均P<0.05)，以及铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢克洛敏感性差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表2和表3。
3 讨论
十年间本院胆管梗阻所致的胆管炎在发病人群和病因方面发生了较大的变化，患者年龄逐年增大，肿瘤所占的比重也逐步增加，治疗的原则仍然以快速、有效地解除胆道梗阻，抑制炎症反应和合理地使用抗生素为主[1]，经过十年的努力，胆管炎的病死率有所下降。但是仍然面临着一些问题，如高档抗生素使用比例居高不下，抗生素使用时间偏长，没有及时根据胆汁细菌培养结果及耐药试验及时调整抗生素。所以，如何合理选择和使用抗感染药物仍然是临床医生面临的迫切问题之一。正常情况下，经门静脉系统入肝的少量细菌可被肝脏中的单核-吞噬细胞吞噬，偶尔由肠道转移到胆道的细菌也会被胆汁流动清除。有报道称此时胆汁中细菌培养阳性率可达57. 1%，常驻菌群以肠球菌和大肠埃希菌为主[2]。反之，当胆管梗阻时，胆汁中的细菌就会驻留繁殖导致胆管炎。胆道感染主要为需氧菌和厌氧菌的混合感染，需氧菌中主要是革兰阴性菌，厌氧菌主要是拟杆菌属[3]。本研究两组资料说明目前本地区革兰氏阴性菌仍占胆道感染主导地位。
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急性梗阻性胆管炎起病急，病情变化快，一旦明确诊断必须尽快开始抗感染治疗。而胆汁细菌培养结果最快也要1～2 d才能到达，完整的药敏试验则要花费5～7 d时间，因此掌握本地区胆道感染常见致病菌及其药物敏感性显得尤为重要[4-5]。以泰州市人民医院为例，现阶段我院急性梗阻性胆管炎，革兰氏阳性菌的主要敏感抗生素为头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素和亚胺培南。而革兰氏阴性菌的主要敏感抗生素为头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、亚胺培南，与十年前相比，胆管炎致病菌构成无显著变化，但也呈现出一些新的特点。①混合感染比例增加：十年间混合感染比例增加了10%，这与疾病自身特点的改变相关，如患病人群年龄增加，自身抗感染能力下降[6]。②部分致病菌发生了改变：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌呈上升趋势，大肠埃希菌呈下降趋势。③耐药菌株比例增加：表现为革兰氏阴性菌对三代头孢和合成青霉素敏感性下降，部分细菌甚至对亚胺培南耐药，在临床实际使用过程中革兰氏阳性菌中万古霉素的有效性由100%降至85%。
对于急性梗阻性胆管炎，必须重视胆汁培养和药敏试验的重要性，虽然培养结果无法在第一时间为临床治疗提供依据，但可以描绘出本地区或本医院的常见致病菌谱。例如，本研究表明，十年来大肠埃希菌对环丙沙星、头孢他定、头孢曲松的敏感性已大大降低，为我们早期的经验性抗生素选择提供了依据，同时有利于建立有效的耐药监测机制。抗生素的选择还需考虑其在胆汁中的浓度[7-8]，药敏试验提供的是体外的虚拟环境，在临床应用中有时会出现尽管选择了敏感药物，然而胆道感染却依然得不到控制的情况，就与此有关。所以，对于药敏试验的结果必须辩证地加以分析。一旦培养呈阳性或药敏试验有结果，就要及时调整经验用药，因为经验用药往往是广谱抗生素，此时更换有效的窄谱抗生素可以避免耐药菌株和二重感染的出现。及时停止抗感染治疗是胆管炎治疗中亟待解决的又一个问题。通过通畅的胆道引流辅以合理的抗生素治疗，胆道感染往往容易得到控制，所以，一旦临床症状缓解，体温、血象、C反应蛋白恢复正常，就应尽早停用抗生素[9]。如感染症状持续存在，则不要盲目升级抗生素，而应首先排除胆汁引流途径是否有效(如肝内胆管是否存在梗阻)、是否合并新发部位感染(如肝脓肿等)[10]、是否存在二重感染(特别年老体弱者并发真菌感染)。
, 百拇医药
通过对急性梗阻性化脓性胆管炎细菌及其对抗生素敏感性变化的分析可以看出，任何急性梗阻性胆管炎抗感染方案都必须建立在有效胆道引流的基础之上，早期的抗生素选择依据必须建立在针对本地区、本医院胆道常见致病菌及耐药监测的基础之上。需要强调的是，在抗生素层出不穷的时代，急性梗阻性胆管炎的抗感染治疗在追求效果的同时，还需兼顾控制耐药菌株出现以及降低患者抗感染治疗成本。
参考文献
[1]万柳华，孙竹峰，张光金，等. 胆石病患者胆道细菌学分析及抗生素应用探讨[J].腹部外科，2000，13(4)：230-231.
[2] Sheen Chen S， Chen W， Eng H，et al. Bacteriology and antimicrobial choice in hepatolithiasis[J]. Am J Infect Control， 2000，28(4)：298-301.
, http://www.100md.com
[3] Tanaka A， Takada T， Kawarada Y， et al.Antimicrobial therapy for acute cholangitis： Tokyo Guidelines[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007， 14(1)：59-67.
[4]鲁葆春， 任培土. 胆道感染病原菌及其对抗菌药物敏感性变化的研究[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21(10)：961-963.
(收稿日期：2012-05-24)
(本文编辑：何小军)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.018
基金项目：江苏省科技支撑计划——社会发展(BE2009611)
作者单位：225300 江苏省泰州，泰州市人民医院急诊医学科(顾彬)，肝胆外科(臧金峰)
通信作者：顾彬，Email： gubin690105@126.com
中华急诊医学杂志2012年12月第21卷第12期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.12
P1371-P1373, 百拇医药(顾彬 臧金峰)
胆汁细菌培养：A组54例患者中，47例分离出细菌56株，其中9例为混合感染；B组62例患者中62例分离出细菌81株，19例为混合感染。χ2检验两组细菌构成比无统计学意义(P=0.84)，但铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌呈上升趋势，大肠埃希菌有下降趋势。见表1。对细菌进行药敏实验研究发现，A、B两组大肠埃希菌对环丙沙星、头孢他啶、头孢克洛及头孢曲松的敏感性差异具有统计学意义(均P<0.05)，以及铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢克洛敏感性差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表2和表3。
3 讨论
十年间本院胆管梗阻所致的胆管炎在发病人群和病因方面发生了较大的变化，患者年龄逐年增大，肿瘤所占的比重也逐步增加，治疗的原则仍然以快速、有效地解除胆道梗阻，抑制炎症反应和合理地使用抗生素为主[1]，经过十年的努力，胆管炎的病死率有所下降。但是仍然面临着一些问题，如高档抗生素使用比例居高不下，抗生素使用时间偏长，没有及时根据胆汁细菌培养结果及耐药试验及时调整抗生素。所以，如何合理选择和使用抗感染药物仍然是临床医生面临的迫切问题之一。正常情况下，经门静脉系统入肝的少量细菌可被肝脏中的单核-吞噬细胞吞噬，偶尔由肠道转移到胆道的细菌也会被胆汁流动清除。有报道称此时胆汁中细菌培养阳性率可达57. 1%，常驻菌群以肠球菌和大肠埃希菌为主[2]。反之，当胆管梗阻时，胆汁中的细菌就会驻留繁殖导致胆管炎。胆道感染主要为需氧菌和厌氧菌的混合感染，需氧菌中主要是革兰阴性菌，厌氧菌主要是拟杆菌属[3]。本研究两组资料说明目前本地区革兰氏阴性菌仍占胆道感染主导地位。
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急性梗阻性胆管炎起病急，病情变化快，一旦明确诊断必须尽快开始抗感染治疗。而胆汁细菌培养结果最快也要1～2 d才能到达，完整的药敏试验则要花费5～7 d时间，因此掌握本地区胆道感染常见致病菌及其药物敏感性显得尤为重要[4-5]。以泰州市人民医院为例，现阶段我院急性梗阻性胆管炎，革兰氏阳性菌的主要敏感抗生素为头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素和亚胺培南。而革兰氏阴性菌的主要敏感抗生素为头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、亚胺培南，与十年前相比，胆管炎致病菌构成无显著变化，但也呈现出一些新的特点。①混合感染比例增加：十年间混合感染比例增加了10%，这与疾病自身特点的改变相关，如患病人群年龄增加，自身抗感染能力下降[6]。②部分致病菌发生了改变：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌呈上升趋势，大肠埃希菌呈下降趋势。③耐药菌株比例增加：表现为革兰氏阴性菌对三代头孢和合成青霉素敏感性下降，部分细菌甚至对亚胺培南耐药，在临床实际使用过程中革兰氏阳性菌中万古霉素的有效性由100%降至85%。
对于急性梗阻性胆管炎，必须重视胆汁培养和药敏试验的重要性，虽然培养结果无法在第一时间为临床治疗提供依据，但可以描绘出本地区或本医院的常见致病菌谱。例如，本研究表明，十年来大肠埃希菌对环丙沙星、头孢他定、头孢曲松的敏感性已大大降低，为我们早期的经验性抗生素选择提供了依据，同时有利于建立有效的耐药监测机制。抗生素的选择还需考虑其在胆汁中的浓度[7-8]，药敏试验提供的是体外的虚拟环境，在临床应用中有时会出现尽管选择了敏感药物，然而胆道感染却依然得不到控制的情况，就与此有关。所以，对于药敏试验的结果必须辩证地加以分析。一旦培养呈阳性或药敏试验有结果，就要及时调整经验用药，因为经验用药往往是广谱抗生素，此时更换有效的窄谱抗生素可以避免耐药菌株和二重感染的出现。及时停止抗感染治疗是胆管炎治疗中亟待解决的又一个问题。通过通畅的胆道引流辅以合理的抗生素治疗，胆道感染往往容易得到控制，所以，一旦临床症状缓解，体温、血象、C反应蛋白恢复正常，就应尽早停用抗生素[9]。如感染症状持续存在，则不要盲目升级抗生素，而应首先排除胆汁引流途径是否有效(如肝内胆管是否存在梗阻)、是否合并新发部位感染(如肝脓肿等)[10]、是否存在二重感染(特别年老体弱者并发真菌感染)。
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通过对急性梗阻性化脓性胆管炎细菌及其对抗生素敏感性变化的分析可以看出，任何急性梗阻性胆管炎抗感染方案都必须建立在有效胆道引流的基础之上，早期的抗生素选择依据必须建立在针对本地区、本医院胆道常见致病菌及耐药监测的基础之上。需要强调的是，在抗生素层出不穷的时代，急性梗阻性胆管炎的抗感染治疗在追求效果的同时，还需兼顾控制耐药菌株出现以及降低患者抗感染治疗成本。
参考文献
[1]万柳华，孙竹峰，张光金，等. 胆石病患者胆道细菌学分析及抗生素应用探讨[J].腹部外科，2000，13(4)：230-231.
[2] Sheen Chen S， Chen W， Eng H，et al. Bacteriology and antimicrobial choice in hepatolithiasis[J]. Am J Infect Control， 2000，28(4)：298-301.
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[3] Tanaka A， Takada T， Kawarada Y， et al.Antimicrobial therapy for acute cholangitis： Tokyo Guidelines[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007， 14(1)：59-67.
[4]鲁葆春， 任培土. 胆道感染病原菌及其对抗菌药物敏感性变化的研究[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21(10)：961-963.
(收稿日期：2012-05-24)
(本文编辑：何小军)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.018
基金项目：江苏省科技支撑计划——社会发展(BE2009611)
作者单位：225300 江苏省泰州，泰州市人民医院急诊医学科(顾彬)，肝胆外科(臧金峰)
通信作者：顾彬，Email： gubin690105@126.com
中华急诊医学杂志2012年12月第21卷第12期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.12
P1371-P1373, 百拇医药(顾彬 臧金峰)