杂交技术在急性StanfordA型主动脉夹层外科治疗的临床应用(1)
急性Stanford A型主动脉夹层是目前最凶险的心血管疾病之一，由于其近期自然病死率较高，因此一旦确诊，尽早外科手术治疗是最适当的处理方式，但其弓部处理一直是主动脉外科的重要问题。河南省胸科医院心脏外科于2009年3月至2011年7月，将三分支型主动脉弓腔内覆膜支架，应用于81例急性Stanford A型主动脉夹层的外科治疗，通过杂交技术，缩短停循环时间，简化弓部处理，取得良好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组81例患者，男性比例69%，年龄(45.60±9.19)岁，体质量(72.25±9.95) kg，发病距手术时间(4.95±3.62) d，合并高血压62例(76%)，动脉粥样硬化11例(13%)，马凡综合征15例(18%)。夹层破裂口位置位于升主动脉53例(65.4%)，弓部19例(23.4%)，弓降部9例(11.2%)。全部经彩超及CTA确诊Stanford A型主动脉夹层，排除主动脉弓部明显病变，头臂干三分支血管真腔较细，接近闭塞或主动脉弓部明显畸形患者。
单纯主动脉窦部扩大者48例(60%)，合并主动脉瓣中重度关闭不全者27例(33.33%)；合并中大量心包积液38例(46.9%)。夹层累及冠脉5例(6.17%)，累及头臂动脉57例(71.11%)，累及髂总动脉50例(62.1%)。有椎动脉发育异常者2例。术前合并轻度肝功能不全6例，合并轻度肾功能不全7例，合并肾脏囊肿2例；无脑及脊髓神经系统功能障碍，无肢体活动障碍，无腹胀、消化道出血等消化系统功能障碍等。术前检查见表1。
1.2 手术方法
本组手术均在静脉复合全身麻醉施术。弓部处理在深低温停循环选择性脑灌注下进行。均经股动脉插供血管，股动脉偏细者或弓部夹层套筒样剥离、真腔细者加右腋动脉插管，经右房插入腔房引流管，右上肺静脉插入左房引流管。于鼻咽温30 ℃时阻断升主动脉远端后继续降温。切开升主动脉行左/右冠状动脉灌注4∶1高钾冷氧合血。根据夹层剥离累及主动脉窦、瓣环、瓣叶情况选择Bentall’s手术、David’s手术或升主动脉近端“三明治”加固后行升主动脉置换术术，夹层累及冠脉者同期行冠脉搭桥或冠脉成形术。鼻咽温降至18 ℃时头低位停循环，开放升主动脉阻断钳，探查弓部及弓降部情况，用探子测量头臂干动脉直径后选用不同型号的三分支覆膜支架血管置于对应动脉腔内，逐次释放支架主干及三分支，以温盐水浇注支架血管，检查支架扩张，落位满意。2例椎动脉发育异常者于支架相应部位“开窗”，以保证其供血。停循环期间，右腋动脉插管或用气囊导管直接无名动脉，左颈总动脉行选择性脑灌注，部分停循环时间短者未行选择性脑灌注。取相应直径人工血管与支架血管近端及主动脉壁吻合，外加毡片，排气后恢复体外循环并逐步复温，继续完成主动脉近端操作，远、近端人工血管吻合，心脏排气后恢复心肌血供、心脏复苏。并行循环期间，以主动脉壁包裹人工血管，并与右心耳吻合开窗。术中情况见表2。
2 结果
本组术后脑部并发症8例，其中截瘫2例，一过性脑功能障碍6例。肾功能不全5例，2例经连续性肾脏替代治疗，3例内科治疗后均好转。肝功能不全9例，8例早期保肝治疗后好转。术后死亡2例。1例术前休克，考虑心包填塞，急诊手术(发病12 h)，术中发现近端夹层影响左冠，左冠闭塞，行升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻+冠脉搭桥术，术后低心排，无法脱离体外循环机，死亡。1例术后肝衰，引起多脏器功能不全，一周后死亡。患者术后苏醒时间为(12.03±5.46)h，呼吸机辅助时间为(60.39±28.29)h，患者ICU停留时间为(5.97±2.88)d，输血量为(1864.08±869.58)ml。患者术后近期并发症情况见表3。
术后半年随访76例，2例患者弓降部内漏，其余患者支架贴壁良好、无扭曲、移位，近端支架撑开处假腔闭合满意。
3 讨论
急性Stanford A型主动脉夹层是最凶险心血管疾病之一，保守治疗近期有极高的病死率，48 h内病死率达50%，一周内病死率达75%，多需近期急诊手术。但长期以来对急性Stanford A型主动脉夹层弓部的处理一直是主动脉外科研究的重要问题。因弓部手术涉及众多重要血管、操作复杂、手术时间长、易出血，手术风险高，手术病死率高达约26%[1-3]。对麻醉和体外循环的管理和术者亦有较高的要求。孙立忠等[4]应用四分支人工血管主动脉弓替换加支架象鼻术，较传统象鼻手术有了明显改进，并取得了一定的效果，但该术式仍存在操作复杂、吻合口多、易出血、喉返神经易损伤等情况。
急性Stanford A型夹层多需急诊手术，其急性期创伤应激反应可影响全身脏器，在术前已不同程度存在心、肺、脑和肾等脏器损伤及凝血机制紊乱，加之手术体外循环的影响，术后易发生出血和肾衰脑部并发症[5-6]等。本改良术式，减少了手术及体外循环手术时间，缩短深低温停循环时间，最大程度地减少了出血的可能，使这一复杂手术得到了很大程度的简化。
本组应用三分支型主动脉弓腔内覆膜支架，吸取了传统行降部以远支架象鼻术的优点[7-8]，并且进一步将覆膜支架修复范围扩展到主动脉弓和头臂动脉，使弓部和降主动脉一样，夹层闭合机率有了较大提高，减少远期再手术率。应用的三分支型主动脉弓腔内覆膜支架用镍钛记忆金属支架被覆涤纶人工血管制成，以无名动脉直径16 mm、14 mm、12 mm，相对应左颈总动脉与锁骨下动脉直径：14 mm、12 mm、10 mm、长2～3 cm的三分支支架血管，以适当间隔缝接于弓部支架血管主干上，弓部主干及对应于远端降主动脉直径30 mm/26 mm，28 mm/24 mm，26 mm/22 mm；弓部长度5～6 cm，远端象鼻长度8～10 cm。, http://www.100md.com(张力 王平凡 梁志强 朱汝军 何发明 郑向阳)
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组81例患者，男性比例69%，年龄(45.60±9.19)岁，体质量(72.25±9.95) kg，发病距手术时间(4.95±3.62) d，合并高血压62例(76%)，动脉粥样硬化11例(13%)，马凡综合征15例(18%)。夹层破裂口位置位于升主动脉53例(65.4%)，弓部19例(23.4%)，弓降部9例(11.2%)。全部经彩超及CTA确诊Stanford A型主动脉夹层，排除主动脉弓部明显病变，头臂干三分支血管真腔较细，接近闭塞或主动脉弓部明显畸形患者。
单纯主动脉窦部扩大者48例(60%)，合并主动脉瓣中重度关闭不全者27例(33.33%)；合并中大量心包积液38例(46.9%)。夹层累及冠脉5例(6.17%)，累及头臂动脉57例(71.11%)，累及髂总动脉50例(62.1%)。有椎动脉发育异常者2例。术前合并轻度肝功能不全6例，合并轻度肾功能不全7例，合并肾脏囊肿2例；无脑及脊髓神经系统功能障碍，无肢体活动障碍，无腹胀、消化道出血等消化系统功能障碍等。术前检查见表1。
1.2 手术方法
本组手术均在静脉复合全身麻醉施术。弓部处理在深低温停循环选择性脑灌注下进行。均经股动脉插供血管，股动脉偏细者或弓部夹层套筒样剥离、真腔细者加右腋动脉插管，经右房插入腔房引流管，右上肺静脉插入左房引流管。于鼻咽温30 ℃时阻断升主动脉远端后继续降温。切开升主动脉行左/右冠状动脉灌注4∶1高钾冷氧合血。根据夹层剥离累及主动脉窦、瓣环、瓣叶情况选择Bentall’s手术、David’s手术或升主动脉近端“三明治”加固后行升主动脉置换术术，夹层累及冠脉者同期行冠脉搭桥或冠脉成形术。鼻咽温降至18 ℃时头低位停循环，开放升主动脉阻断钳，探查弓部及弓降部情况，用探子测量头臂干动脉直径后选用不同型号的三分支覆膜支架血管置于对应动脉腔内，逐次释放支架主干及三分支，以温盐水浇注支架血管，检查支架扩张，落位满意。2例椎动脉发育异常者于支架相应部位“开窗”，以保证其供血。停循环期间，右腋动脉插管或用气囊导管直接无名动脉，左颈总动脉行选择性脑灌注，部分停循环时间短者未行选择性脑灌注。取相应直径人工血管与支架血管近端及主动脉壁吻合，外加毡片，排气后恢复体外循环并逐步复温，继续完成主动脉近端操作，远、近端人工血管吻合，心脏排气后恢复心肌血供、心脏复苏。并行循环期间，以主动脉壁包裹人工血管，并与右心耳吻合开窗。术中情况见表2。
2 结果
本组术后脑部并发症8例，其中截瘫2例，一过性脑功能障碍6例。肾功能不全5例，2例经连续性肾脏替代治疗，3例内科治疗后均好转。肝功能不全9例，8例早期保肝治疗后好转。术后死亡2例。1例术前休克，考虑心包填塞，急诊手术(发病12 h)，术中发现近端夹层影响左冠，左冠闭塞，行升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻+冠脉搭桥术，术后低心排，无法脱离体外循环机，死亡。1例术后肝衰，引起多脏器功能不全，一周后死亡。患者术后苏醒时间为(12.03±5.46)h，呼吸机辅助时间为(60.39±28.29)h，患者ICU停留时间为(5.97±2.88)d，输血量为(1864.08±869.58)ml。患者术后近期并发症情况见表3。
术后半年随访76例，2例患者弓降部内漏，其余患者支架贴壁良好、无扭曲、移位，近端支架撑开处假腔闭合满意。
3 讨论
急性Stanford A型主动脉夹层是最凶险心血管疾病之一，保守治疗近期有极高的病死率，48 h内病死率达50%，一周内病死率达75%，多需近期急诊手术。但长期以来对急性Stanford A型主动脉夹层弓部的处理一直是主动脉外科研究的重要问题。因弓部手术涉及众多重要血管、操作复杂、手术时间长、易出血，手术风险高，手术病死率高达约26%[1-3]。对麻醉和体外循环的管理和术者亦有较高的要求。孙立忠等[4]应用四分支人工血管主动脉弓替换加支架象鼻术，较传统象鼻手术有了明显改进，并取得了一定的效果，但该术式仍存在操作复杂、吻合口多、易出血、喉返神经易损伤等情况。
急性Stanford A型夹层多需急诊手术，其急性期创伤应激反应可影响全身脏器，在术前已不同程度存在心、肺、脑和肾等脏器损伤及凝血机制紊乱，加之手术体外循环的影响，术后易发生出血和肾衰脑部并发症[5-6]等。本改良术式，减少了手术及体外循环手术时间，缩短深低温停循环时间，最大程度地减少了出血的可能，使这一复杂手术得到了很大程度的简化。
本组应用三分支型主动脉弓腔内覆膜支架，吸取了传统行降部以远支架象鼻术的优点[7-8]，并且进一步将覆膜支架修复范围扩展到主动脉弓和头臂动脉，使弓部和降主动脉一样，夹层闭合机率有了较大提高，减少远期再手术率。应用的三分支型主动脉弓腔内覆膜支架用镍钛记忆金属支架被覆涤纶人工血管制成，以无名动脉直径16 mm、14 mm、12 mm，相对应左颈总动脉与锁骨下动脉直径：14 mm、12 mm、10 mm、长2～3 cm的三分支支架血管，以适当间隔缝接于弓部支架血管主干上，弓部主干及对应于远端降主动脉直径30 mm/26 mm，28 mm/24 mm，26 mm/22 mm；弓部长度5～6 cm，远端象鼻长度8～10 cm。, http://www.100md.com(张力 王平凡 梁志强 朱汝军 何发明 郑向阳)