急诊内镜治疗在老年患者急性梗阻性化脓性胆管炎中的应用(1)
急性梗阻性化脓性胆管炎 (acute obstmctive suppumtive cholangitis，AOSC)是外科常见的急腹症，是胆管疾病中最为凶险的一种。它的病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染所致，临床上除一般胆道感染的Charcot三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)外，往往有休克和神经中枢系统受抑制的表现，即Reynolds五联征，该病情凶险，病死率高，尤其老年患者易发生脓毒症和多器官功能衰竭。在抗感染、抗休克治疗的基础上，解除胆道梗阻、充分引流是治疗AOSC的基本措施，既往多采取外科急诊胆总管切开引流术，及早而有效地降低胆管内压力的方式进行抢救治疗，但病死率仍高达20%～40%[1]。近年来随着内镜技术的发展和医师经验的积累，内镜治疗AOSC成功率大大提高，内镜 “微创治疗”的优越性使传统外科手术治疗AOSC已逐渐被内镜胆道引流所取代[2]。西安交通大学医学院第二附属医院自2005年1月至2011年12月，采取ERCP治疗AOSC老年患者26例，取得满意疗效，现将临床经验报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 诊断标准
按1983年全国胆道外科疾病会议制定的AOSC诊断标准为入组依据。
发病急骤，病情严重，多需进行紧急的胆道减压引流，出现腹痛、寒战高热、黄疸、脓毒性休克，收缩压<70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或满足以下6项中之2项即可诊断：①精神症状；②脉搏>120次/min；③白细胞计数>20×109 L-1；④体温>39 ℃或 <36 ℃；⑤胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高；⑥血培养阳性或内毒素升高。
1.2 一般资料
本组51例患者，其中男35例，女16例；年龄60～78岁，平均71.6岁。病因胆总管结石37例(胆总管内结石1～2颗16例，2颗以上21例)，既往有胆囊或胆道手术病史29例，并存慢性内科疾病22例(高血压9例、糖尿病6例、脑梗4例、冠心病2例、心律失常1例)。随机(随机数字法)分为观察组(26例)和对照组(25例)，观察组男19例，女7例；年龄61～78岁，平均72.4岁；发病至就诊时间1～15 h，平均6.5 h。对照组男21例，女4例；年龄60～76岁，平均71.5岁；发病至就诊时间1～13 h，平均6.7 h。两组性别、年龄、病程等各方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。
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1.3 治疗方法
对照组行外科手术治疗，手术方式包括胆总管切开取石引流术、胆囊切除术等，方法略。观察组治疗前常规做术前准备(血常规、肿瘤系列、凝血全套、心电图和上腹部B超等检查)，常规给予联合足量的广谱抗生素治疗，积极纠正水、电解质紊乱，恢复血容量、改善和保证器官组织的良好灌注和氧供等综合非手术治疗方法。并对患者病情作出初步评估后，制定ERCP操作方案，取得患者及家属知情同意后，在患者入院24 h内行ERCP治疗。术前均常规肌注山莨菪碱10 mg，肌注安定5 mg，杜冷丁50 mg，术中检测心率、血压和指血氧饱和度。采用十二指肠镜(日本PENTAX ED-3430型)，常规进镜至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，X线透视下行乳头切开，导丝选择性插入胆管，若乳头部结石嵌顿则用针型刀切开乳头，再插管内行ERCP，插管困难者施行乳头括约肌切开(EST)插管，特别困难者或插管时间长则放弃插管转为开放性手术治疗。造影前先抽取胆汁以降低胆道压力，缓慢注入造影剂；明确胆管炎病因后立即抽出造影剂，避免胆管内造影剂过度充盈，致胆道压力升高、胆血反流。对于直径<1.2 cm的结石，选用EST网篮取石，放置鼻胆管引流(ENBD)，对于结石较大、取石困难、多发结石、1次难以取尽者，直接放置鼻胆管于梗阻结石的近端，待病情稳定后再行内镜取石或开放性手术。而对于胆管狭窄者，则用扩张器扩张狭窄段后放置鼻胆管于狭窄近端，对于乳头旁巨大憩室者直接行内镜ENBD。
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1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计数资料组间进行χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
观察组与对照组效果比较，见表1。
表1 两组手术治疗效果比较
注：与对照组比较，aP<0.01
观察组ERCP成功24例，治愈率92.3%，完成ENBD 24例，EST 19例。2例插管失败，行急诊外科手术引流治疗。ENBD病例中有5例出现引流不畅，在调整鼻胆管位置和冲洗引流管后引流良好。术后常规禁饮食、抗感染、抑酸、补液治疗，对手术时间较长者术后应用生长抑素治疗。术后无明显并发症发生，无临床死亡病例。
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对照组开腹手术成功20例，治愈率80.0%，观察组与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
AOSC它的病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。一旦出现，极易导致脓毒性休克和多器官功能衰竭。当胆道梗阻(结石、狭窄、肿瘤等原因)后，细菌主要胆道逆行感染入血，入侵的细菌以G-细菌为主，其中以大肠杆菌最为常见[3]。在抗感染、抗休克治疗的同时最关键的是尽早进行胆道引流，解除梗阻，降低胆管内压，是抢救此类患者的根本措施。目前胆道引流解除梗阻的方法不外是传统的手术引流和近几年发展较快的内镜“微创”治疗。然而针对老年患者，心肺功能较差，时常伴有高血压、糖尿病、脑梗、冠心病等疾病。传统胆总管切开引流因麻醉、手术创伤较大等原因导致手术风险极大，术后并发症增多，预后不佳[4]，因此不宜进行开放性手术治疗[5]。
近年来，随着“微创技术”的广泛应用，治疗胆道梗阻患者可通过内镜胆道引流取得较好的效果；对于老年患者，心肺功能较差，不能耐受手术风险，ERCP是一个极好的治疗方法[6]。, 百拇医药(程三放,万晓龙,王立明,李亮,马玮)
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1 资料与方法
1.1 诊断标准
按1983年全国胆道外科疾病会议制定的AOSC诊断标准为入组依据。
发病急骤，病情严重，多需进行紧急的胆道减压引流，出现腹痛、寒战高热、黄疸、脓毒性休克，收缩压<70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或满足以下6项中之2项即可诊断：①精神症状；②脉搏>120次/min；③白细胞计数>20×109 L-1；④体温>39 ℃或 <36 ℃；⑤胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高；⑥血培养阳性或内毒素升高。
1.2 一般资料
本组51例患者，其中男35例，女16例；年龄60～78岁，平均71.6岁。病因胆总管结石37例(胆总管内结石1～2颗16例，2颗以上21例)，既往有胆囊或胆道手术病史29例，并存慢性内科疾病22例(高血压9例、糖尿病6例、脑梗4例、冠心病2例、心律失常1例)。随机(随机数字法)分为观察组(26例)和对照组(25例)，观察组男19例，女7例；年龄61～78岁，平均72.4岁；发病至就诊时间1～15 h，平均6.5 h。对照组男21例，女4例；年龄60～76岁，平均71.5岁；发病至就诊时间1～13 h，平均6.7 h。两组性别、年龄、病程等各方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。
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1.3 治疗方法
对照组行外科手术治疗，手术方式包括胆总管切开取石引流术、胆囊切除术等，方法略。观察组治疗前常规做术前准备(血常规、肿瘤系列、凝血全套、心电图和上腹部B超等检查)，常规给予联合足量的广谱抗生素治疗，积极纠正水、电解质紊乱，恢复血容量、改善和保证器官组织的良好灌注和氧供等综合非手术治疗方法。并对患者病情作出初步评估后，制定ERCP操作方案，取得患者及家属知情同意后，在患者入院24 h内行ERCP治疗。术前均常规肌注山莨菪碱10 mg，肌注安定5 mg，杜冷丁50 mg，术中检测心率、血压和指血氧饱和度。采用十二指肠镜(日本PENTAX ED-3430型)，常规进镜至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，X线透视下行乳头切开，导丝选择性插入胆管，若乳头部结石嵌顿则用针型刀切开乳头，再插管内行ERCP，插管困难者施行乳头括约肌切开(EST)插管，特别困难者或插管时间长则放弃插管转为开放性手术治疗。造影前先抽取胆汁以降低胆道压力，缓慢注入造影剂；明确胆管炎病因后立即抽出造影剂，避免胆管内造影剂过度充盈，致胆道压力升高、胆血反流。对于直径<1.2 cm的结石，选用EST网篮取石，放置鼻胆管引流(ENBD)，对于结石较大、取石困难、多发结石、1次难以取尽者，直接放置鼻胆管于梗阻结石的近端，待病情稳定后再行内镜取石或开放性手术。而对于胆管狭窄者，则用扩张器扩张狭窄段后放置鼻胆管于狭窄近端，对于乳头旁巨大憩室者直接行内镜ENBD。
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1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计数资料组间进行χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
观察组与对照组效果比较，见表1。
表1 两组手术治疗效果比较
注：与对照组比较，aP<0.01
观察组ERCP成功24例，治愈率92.3%，完成ENBD 24例，EST 19例。2例插管失败，行急诊外科手术引流治疗。ENBD病例中有5例出现引流不畅，在调整鼻胆管位置和冲洗引流管后引流良好。术后常规禁饮食、抗感染、抑酸、补液治疗，对手术时间较长者术后应用生长抑素治疗。术后无明显并发症发生，无临床死亡病例。
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对照组开腹手术成功20例，治愈率80.0%，观察组与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
AOSC它的病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。一旦出现，极易导致脓毒性休克和多器官功能衰竭。当胆道梗阻(结石、狭窄、肿瘤等原因)后，细菌主要胆道逆行感染入血，入侵的细菌以G-细菌为主，其中以大肠杆菌最为常见[3]。在抗感染、抗休克治疗的同时最关键的是尽早进行胆道引流，解除梗阻，降低胆管内压，是抢救此类患者的根本措施。目前胆道引流解除梗阻的方法不外是传统的手术引流和近几年发展较快的内镜“微创”治疗。然而针对老年患者，心肺功能较差，时常伴有高血压、糖尿病、脑梗、冠心病等疾病。传统胆总管切开引流因麻醉、手术创伤较大等原因导致手术风险极大，术后并发症增多，预后不佳[4]，因此不宜进行开放性手术治疗[5]。
近年来，随着“微创技术”的广泛应用，治疗胆道梗阻患者可通过内镜胆道引流取得较好的效果；对于老年患者，心肺功能较差，不能耐受手术风险，ERCP是一个极好的治疗方法[6]。, 百拇医药(程三放,万晓龙,王立明,李亮,马玮)