DSA联合栓塞术治疗支气管动脉瘤破裂出血一例
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.09.017
患者，男性，53岁，因突发咳血200 ml于2012年3月30日入院。既往体健，吸烟史20年， 20支∕d。阳性体征：右肺呼吸音粗，可闻少许湿性啰音，HR 100次/min，心律齐。血常规：WBC 6.9×109L-1， N 65.3%，HGB 159.0 g/L，PLT 177.0×109L-1。血凝三项：PT-T 11.8 s， INR 1.03， APTT 38.5 s，FIB 1.6 g/L。栓溶二聚体：0.3 mg/L。第1小时血沉：3 mm。胸部CT：右肺野可见散在片状模糊影，余外双肺纹理增多，考虑右肺炎症。入院诊断：咳血原因待查。予以持续垂体后叶素静脉点滴，3 U/h，立止血静脉入壶及氨甲环酸静脉点滴、头孢西丁抗炎。间断咳鲜血每次20～50 ml。入院26 h后，患者咳血量突然加大，3 h咳鲜血1200 ml左右，大汗，烦躁不安，BP 180/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，HR 140次/min，R 30次/min。血常规：WBC 14.9×109L-1， N 65.3%，HGB 119.0 g/L，PLT 177.0×109L-1。胸外科会诊，建议病情稳定后行纤维支气管镜检查明确出血部位，目前无手术指征。征得家属同意后急行DSA联合栓塞术。方法：在岛津(MH-200S)数字减影血管造影机监控下，采用Seldinger’s改良法，经右股动脉穿刺置入肠系膜上动脉导管行支气管动脉造影。DSA显示为右支气管动脉中间支中段腔外可见蝶形对比剂滞留及对比剂外溢进入右支气管(图1A)，导管超选后注入PVA颗粒，再次DSA仍可见对比剂外溢，经导管置入5-5钢圈一枚，再次DSA显示右支气管动脉中、下分支闭塞，对比剂外溢消失(图1B)，延迟DSA仍显示右支气管动脉闭塞，余外血管未见异常，术后保留导管安返病房。诊断：右支气管中间支动脉瘤破裂出血。住院观察3 d后未再咳血，好转出院。随访半年，未复发。
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图1 术中DSA显影结果
讨论 支气管动脉瘤(bronchial artery aneurysm，BAA) 是一种罕见疾病，病因不明。BAA可位于肺实质内或纵膈内。陈卫等[1]报道一例确诊纵膈BAA合并结核性胸膜炎病例，介入治疗成功。发生在肺实质者既往可无任何不适，破裂通常表现为咯血或血胸。国外文献曾报道2例支气管动脉瘤破裂引发血胸病例[2-3]。发生于纵膈者可出现压迫症状，破入食道可引起呕血，若破入邻近组织其症状类似于主动脉夹层动脉瘤，张龙江和卢光明[4]报道一例纵膈内支气管动脉瘤。BAA破裂病情凶险，贻误抢救时机可以造成患者死亡。当然开胸手术具有很好的安全性和疗效。但是由于动脉瘤可能与其周围组织黏连，也可能此动脉瘤存在着较为复杂供血动静脉，造成外科手术过程中出现大出血或过度的组织损伤，同时由于患者高龄及复杂的内科并发症使手术成为禁忌。随着血管介入技术的进展及成熟，由于它具有操作简单、创面小、快速有效等优点成为治疗BAA破裂出血治疗的首选方法。本例患者病史、胸片及胸部CT均无阳性发现，大量咳血病因、部位不明。开胸手术由于出血部位不明也无法进行。此时果断进行支气管动脉造影并栓塞术不仅明确了诊断，也成功挽救了患者生命，值得推广。因此，笔者认为应加强对本病的认识，在接诊咳血患者时，应高度关注患者病史，如患者无支扩、结核、慢性肺部感染、肺部肿瘤等病史，突然发病，临床又无阳性发现时，应考虑此病的诊断，尽快行支气管动脉造影，以免贻误抢救时机。
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参考文献
[1] 陈卫，胡晓云，王煊，等.介入治疗支气管动脉瘤1例并文献复习 [J].中华胸心血管外科杂志，2010，26(5)：340-342.
[2] Quero-Valenzuela F， Piedra-Fernández I， Sevilla-López S， et al. Spontaneous hemomediastinum and hemothorax after dissecting bronchial artery aneurysm [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12(4)：619-621.
[3] Seo YH， Kwak JY. Spontaneous hemomediastinum and hemothorax caused by a ruptured bronchial artery aneurysm[J]. Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2011，44(4)：314-317.
[4]张龙江，卢光明. 纵隔内支气管动脉瘤一例[J]. 中华放射学杂志，2008，42(8)：894-895.
(收稿日期：2013-03-07)
(本文编辑：郑辛甜), http://www.100md.com(蔡琦玲 袁连方 唐辉)
患者，男性，53岁，因突发咳血200 ml于2012年3月30日入院。既往体健，吸烟史20年， 20支∕d。阳性体征：右肺呼吸音粗，可闻少许湿性啰音，HR 100次/min，心律齐。血常规：WBC 6.9×109L-1， N 65.3%，HGB 159.0 g/L，PLT 177.0×109L-1。血凝三项：PT-T 11.8 s， INR 1.03， APTT 38.5 s，FIB 1.6 g/L。栓溶二聚体：0.3 mg/L。第1小时血沉：3 mm。胸部CT：右肺野可见散在片状模糊影，余外双肺纹理增多，考虑右肺炎症。入院诊断：咳血原因待查。予以持续垂体后叶素静脉点滴，3 U/h，立止血静脉入壶及氨甲环酸静脉点滴、头孢西丁抗炎。间断咳鲜血每次20～50 ml。入院26 h后，患者咳血量突然加大，3 h咳鲜血1200 ml左右，大汗，烦躁不安，BP 180/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，HR 140次/min，R 30次/min。血常规：WBC 14.9×109L-1， N 65.3%，HGB 119.0 g/L，PLT 177.0×109L-1。胸外科会诊，建议病情稳定后行纤维支气管镜检查明确出血部位，目前无手术指征。征得家属同意后急行DSA联合栓塞术。方法：在岛津(MH-200S)数字减影血管造影机监控下，采用Seldinger’s改良法，经右股动脉穿刺置入肠系膜上动脉导管行支气管动脉造影。DSA显示为右支气管动脉中间支中段腔外可见蝶形对比剂滞留及对比剂外溢进入右支气管(图1A)，导管超选后注入PVA颗粒，再次DSA仍可见对比剂外溢，经导管置入5-5钢圈一枚，再次DSA显示右支气管动脉中、下分支闭塞，对比剂外溢消失(图1B)，延迟DSA仍显示右支气管动脉闭塞，余外血管未见异常，术后保留导管安返病房。诊断：右支气管中间支动脉瘤破裂出血。住院观察3 d后未再咳血，好转出院。随访半年，未复发。
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图1 术中DSA显影结果
讨论 支气管动脉瘤(bronchial artery aneurysm，BAA) 是一种罕见疾病，病因不明。BAA可位于肺实质内或纵膈内。陈卫等[1]报道一例确诊纵膈BAA合并结核性胸膜炎病例，介入治疗成功。发生在肺实质者既往可无任何不适，破裂通常表现为咯血或血胸。国外文献曾报道2例支气管动脉瘤破裂引发血胸病例[2-3]。发生于纵膈者可出现压迫症状，破入食道可引起呕血，若破入邻近组织其症状类似于主动脉夹层动脉瘤，张龙江和卢光明[4]报道一例纵膈内支气管动脉瘤。BAA破裂病情凶险，贻误抢救时机可以造成患者死亡。当然开胸手术具有很好的安全性和疗效。但是由于动脉瘤可能与其周围组织黏连，也可能此动脉瘤存在着较为复杂供血动静脉，造成外科手术过程中出现大出血或过度的组织损伤，同时由于患者高龄及复杂的内科并发症使手术成为禁忌。随着血管介入技术的进展及成熟，由于它具有操作简单、创面小、快速有效等优点成为治疗BAA破裂出血治疗的首选方法。本例患者病史、胸片及胸部CT均无阳性发现，大量咳血病因、部位不明。开胸手术由于出血部位不明也无法进行。此时果断进行支气管动脉造影并栓塞术不仅明确了诊断，也成功挽救了患者生命，值得推广。因此，笔者认为应加强对本病的认识，在接诊咳血患者时，应高度关注患者病史，如患者无支扩、结核、慢性肺部感染、肺部肿瘤等病史，突然发病，临床又无阳性发现时，应考虑此病的诊断，尽快行支气管动脉造影，以免贻误抢救时机。
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参考文献
[1] 陈卫，胡晓云，王煊，等.介入治疗支气管动脉瘤1例并文献复习 [J].中华胸心血管外科杂志，2010，26(5)：340-342.
[2] Quero-Valenzuela F， Piedra-Fernández I， Sevilla-López S， et al. Spontaneous hemomediastinum and hemothorax after dissecting bronchial artery aneurysm [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12(4)：619-621.
[3] Seo YH， Kwak JY. Spontaneous hemomediastinum and hemothorax caused by a ruptured bronchial artery aneurysm[J]. Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2011，44(4)：314-317.
[4]张龙江，卢光明. 纵隔内支气管动脉瘤一例[J]. 中华放射学杂志，2008，42(8)：894-895.
(收稿日期：2013-03-07)
(本文编辑：郑辛甜), http://www.100md.com(蔡琦玲 袁连方 唐辉)