支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床应用(1)
大咯血是临床上常见的棘手问题，特别是内科保守治疗无效的患者，支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization，BAE)已成为控制大咯血的有效治疗方法。孝感医院自2006年以来采用明胶海绵颗粒、PVA颗粒行支气管动脉栓塞治疗大咯血25例，取得了较满意的临床效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2006年1月至2010年6月，25例大咯血患者，共接受26次栓塞治疗，总计75支靶血管(包括68支支气管动脉、5支肋间动脉、2支膈动脉)。其中支气管扩张12例、肺结核8例、肺癌4例，矽肺、肺癌术后1例。本组男性18例，女性7例，年龄17～71岁，平均43.7岁。病程从3 d至20年不等。病程长者为反复间断性咯血，上述患者最大咯血量24 h达1500 mL。25例均为内科保守治疗效果不佳患者。20例为急诊介入手术。5例为择期手术，均为病史较长者。
, http://www.100md.com
1.2治疗方法
应用GE公司生产的INNOVA3100数字血管造影机，导管采用4 F或5 F-Cobra或Yashiro导管及3 F-SP微导管。栓塞材料为PVA颗粒、明胶海绵颗粒。
常规采取Seldinger技术穿刺股动脉成功后，将导管选择性插入双侧支气管动脉、邻近肋间动脉行动脉造影，必要时行患侧锁骨下动脉、腋动脉及膈动脉等造影。观察分析靶血管造影表现，明确诊断后行超选择插管。确认无脊髓动脉等重要分支血管共干后，即注入栓塞剂。对于肺癌患者，栓塞前先行灌注化疗。栓塞剂采用PVA和/或明胶海绵颗粒。1例发现支气管动脉瘤加用弹簧圈栓塞。栓塞过程全程在透视下进行，以防止栓塞剂返流造成异位栓塞。栓塞完成后，复查造影，了解栓塞情况。如果中远段小动脉不显影，动脉血流完全或基本阻断，即停止栓塞。所有病变血管栓塞完之后，交换猪尾导管行胸主动脉造影，确认无其他异常血管后，结束治疗。
2结果
, 百拇医药
2.1血管造影表现
本组25例均有支气管动脉供血，21例存在2支或2支以上供血动脉，1例患者达7支供血动脉，2例存在动静脉瘘。所有病理血管均有不同程度扭曲、增粗、扩张，分支增多(图1A、图1C)；病变区大量血管呈网状、丛状分布(图1A)，可见BP分流、瘤样扩张等；有活动性出血时可见造影剂外溢(图1A、图2A)，经久不散；肺癌患者可见肿瘤染色。
2.2栓塞治疗情况
共计栓塞75支靶血管，其中68支支气管动脉，5支肋间动脉，2支膈动脉。栓塞完成后，复查造影，所有靶血管中远段小动脉不显影，主干闭塞，残留近端动脉(图1B、图1D、图2B)。1例行2次栓塞。本组25例，栓塞成功率100%。4例肺癌患者灌注化疗后行栓塞治疗。
2.3并发症
常见的并发症有：胸闷、胸痛、发热、肩背疼痛等。轻者不需要处理，重者对症处理后缓解。本组25例，无一例发生脊髓损伤等严重并发症。
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A：男，56岁，左右支气管动脉共干，远端血管增粗，紊乱，可见片状造影剂外溢；B：注入PVA和明胶海绵颗粒后，主干闭塞，残留近端动脉；C：右侧支气管动脉远端增粗，紊乱；D：注入PVA和明胶海绵颗粒后，残留近端动脉
图1患者胸部影像
A：右侧支气管远端可见造影剂外溢；B：注入PVA和明胶海绵颗粒后，主干闭塞
图22.4疗效判定
本组25例，及时止血18例；7例咯血明显减少，内科治疗后1～3 d咯血停止。1例1年后再次咯血，行第2次栓塞治疗后停止。近期疗效显著，远期疗效有待进一步观察。
3讨论
咯血是指喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出的症状，大多数是由于呼吸系统疾病和心血管疾病引起的。比较常见的原发疾病包括：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、、肺炎、风心病等等[1]。大咯血是指24 h大于300 mL(或每次咯血量大于200 mL)[2]。自从1974年Remy首先应用支气管动脉栓塞治疗大咯血取得满意的临床效果后，经过近些年来不断发展完善，现已成为控制大咯血的有效治疗方法。临床上常见的大咯血患者多为支气管扩张和肺结核。本组25例，支气管扩张12例(48%)，肺结核8例(32%)，肺癌4例(16%)，矽肺、肺癌术后1例(4%)。
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大咯血的治疗传统方法可以采取内科保守治疗和外科手术治疗，但内科保守治疗效果极差，病死率50%～100%。纤维支气管镜通过气囊导管压迫及直视下喷洒药物，止血迅速并能吸出积血，有助于病因诊断。但咯血未完全控制时，纤维支气管镜检查有一定危险性，易导致窒息，且对亚段以下病变无用。外科手术通过切除病变所在肺叶可达到根治目的，但有以下禁忌证：①出血灶广泛或未能明确出血灶部位；②患者全身状况较差不能耐受开胸手术；③晚期肺癌患者；④患者拒绝实施[3]。而介入治疗大咯血适应证广泛，主要适用于：①急性大咯血(300 mL/24 h以上)，内科治疗无效；②反复咯血，不适宜手术或拒绝手术；③手术治疗后复发咯血；④不明原因咯血[4]。因此，近年来随着介入放射学技术的发展，介入器材、栓塞材料的改进和完善，尤其是微导管的使用，使得介入治疗成了大咯血的首选治疗方法。
支气管动脉栓塞，早期多应用明胶海绵颗粒，它是中期栓塞剂，易堵塞血管，难以达到末梢栓塞，可再通，栓塞后1～3周开始吸收。目前，本院以PVA颗粒为主，PVA是永久性栓塞材料，不易吸收，注射方便，能够达到微血管水平，再通和侧枝循环机会明显减少，因此远期止血效果好[5]。笔者的经验是：超选择插管到位后，先采用PVA颗粒栓塞，远端血流基本停滞后，适当加用明胶海绵颗粒栓塞。PVA颗粒不得小于325 μm，因为人体肺有72～325 μm直径支气管肺血管吻合支[6]，直径过小，可导致支气管黏膜缺血坏死。因此常采用直径为350～710 μm的PVA颗粒。明胶海绵采用自制的颗粒，大小为1 mm×1 mm。一例发现支气管动脉瘤，加用了弹簧圈。其他栓塞剂还有：真丝线段、无水乙醇等。, http://www.100md.com(肖刚 田荣华 刘志刚 尹成俊 章娟 王艳)
1资料与方法
1.1临床资料
2006年1月至2010年6月，25例大咯血患者，共接受26次栓塞治疗，总计75支靶血管(包括68支支气管动脉、5支肋间动脉、2支膈动脉)。其中支气管扩张12例、肺结核8例、肺癌4例，矽肺、肺癌术后1例。本组男性18例，女性7例，年龄17～71岁，平均43.7岁。病程从3 d至20年不等。病程长者为反复间断性咯血，上述患者最大咯血量24 h达1500 mL。25例均为内科保守治疗效果不佳患者。20例为急诊介入手术。5例为择期手术，均为病史较长者。
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1.2治疗方法
应用GE公司生产的INNOVA3100数字血管造影机，导管采用4 F或5 F-Cobra或Yashiro导管及3 F-SP微导管。栓塞材料为PVA颗粒、明胶海绵颗粒。
常规采取Seldinger技术穿刺股动脉成功后，将导管选择性插入双侧支气管动脉、邻近肋间动脉行动脉造影，必要时行患侧锁骨下动脉、腋动脉及膈动脉等造影。观察分析靶血管造影表现，明确诊断后行超选择插管。确认无脊髓动脉等重要分支血管共干后，即注入栓塞剂。对于肺癌患者，栓塞前先行灌注化疗。栓塞剂采用PVA和/或明胶海绵颗粒。1例发现支气管动脉瘤加用弹簧圈栓塞。栓塞过程全程在透视下进行，以防止栓塞剂返流造成异位栓塞。栓塞完成后，复查造影，了解栓塞情况。如果中远段小动脉不显影，动脉血流完全或基本阻断，即停止栓塞。所有病变血管栓塞完之后，交换猪尾导管行胸主动脉造影，确认无其他异常血管后，结束治疗。
2结果
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2.1血管造影表现
本组25例均有支气管动脉供血，21例存在2支或2支以上供血动脉，1例患者达7支供血动脉，2例存在动静脉瘘。所有病理血管均有不同程度扭曲、增粗、扩张，分支增多(图1A、图1C)；病变区大量血管呈网状、丛状分布(图1A)，可见BP分流、瘤样扩张等；有活动性出血时可见造影剂外溢(图1A、图2A)，经久不散；肺癌患者可见肿瘤染色。
2.2栓塞治疗情况
共计栓塞75支靶血管，其中68支支气管动脉，5支肋间动脉，2支膈动脉。栓塞完成后，复查造影，所有靶血管中远段小动脉不显影，主干闭塞，残留近端动脉(图1B、图1D、图2B)。1例行2次栓塞。本组25例，栓塞成功率100%。4例肺癌患者灌注化疗后行栓塞治疗。
2.3并发症
常见的并发症有：胸闷、胸痛、发热、肩背疼痛等。轻者不需要处理，重者对症处理后缓解。本组25例，无一例发生脊髓损伤等严重并发症。
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A：男，56岁，左右支气管动脉共干，远端血管增粗，紊乱，可见片状造影剂外溢；B：注入PVA和明胶海绵颗粒后，主干闭塞，残留近端动脉；C：右侧支气管动脉远端增粗，紊乱；D：注入PVA和明胶海绵颗粒后，残留近端动脉
图1患者胸部影像
A：右侧支气管远端可见造影剂外溢；B：注入PVA和明胶海绵颗粒后，主干闭塞
图22.4疗效判定
本组25例，及时止血18例；7例咯血明显减少，内科治疗后1～3 d咯血停止。1例1年后再次咯血，行第2次栓塞治疗后停止。近期疗效显著，远期疗效有待进一步观察。
3讨论
咯血是指喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出的症状，大多数是由于呼吸系统疾病和心血管疾病引起的。比较常见的原发疾病包括：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、、肺炎、风心病等等[1]。大咯血是指24 h大于300 mL(或每次咯血量大于200 mL)[2]。自从1974年Remy首先应用支气管动脉栓塞治疗大咯血取得满意的临床效果后，经过近些年来不断发展完善，现已成为控制大咯血的有效治疗方法。临床上常见的大咯血患者多为支气管扩张和肺结核。本组25例，支气管扩张12例(48%)，肺结核8例(32%)，肺癌4例(16%)，矽肺、肺癌术后1例(4%)。
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大咯血的治疗传统方法可以采取内科保守治疗和外科手术治疗，但内科保守治疗效果极差，病死率50%～100%。纤维支气管镜通过气囊导管压迫及直视下喷洒药物，止血迅速并能吸出积血，有助于病因诊断。但咯血未完全控制时，纤维支气管镜检查有一定危险性，易导致窒息，且对亚段以下病变无用。外科手术通过切除病变所在肺叶可达到根治目的，但有以下禁忌证：①出血灶广泛或未能明确出血灶部位；②患者全身状况较差不能耐受开胸手术；③晚期肺癌患者；④患者拒绝实施[3]。而介入治疗大咯血适应证广泛，主要适用于：①急性大咯血(300 mL/24 h以上)，内科治疗无效；②反复咯血，不适宜手术或拒绝手术；③手术治疗后复发咯血；④不明原因咯血[4]。因此，近年来随着介入放射学技术的发展，介入器材、栓塞材料的改进和完善，尤其是微导管的使用，使得介入治疗成了大咯血的首选治疗方法。
支气管动脉栓塞，早期多应用明胶海绵颗粒，它是中期栓塞剂，易堵塞血管，难以达到末梢栓塞，可再通，栓塞后1～3周开始吸收。目前，本院以PVA颗粒为主，PVA是永久性栓塞材料，不易吸收，注射方便，能够达到微血管水平，再通和侧枝循环机会明显减少，因此远期止血效果好[5]。笔者的经验是：超选择插管到位后，先采用PVA颗粒栓塞，远端血流基本停滞后，适当加用明胶海绵颗粒栓塞。PVA颗粒不得小于325 μm，因为人体肺有72～325 μm直径支气管肺血管吻合支[6]，直径过小，可导致支气管黏膜缺血坏死。因此常采用直径为350～710 μm的PVA颗粒。明胶海绵采用自制的颗粒，大小为1 mm×1 mm。一例发现支气管动脉瘤，加用了弹簧圈。其他栓塞剂还有：真丝线段、无水乙醇等。, http://www.100md.com(肖刚 田荣华 刘志刚 尹成俊 章娟 王艳)