洗胃诱发阿狄森氏病猝死一例
患者，男，5岁，因误服花露水(量不详)0.5 h后于2012年1月28日入通城县人民医院急诊科。既往无特殊病史。查体：T36 ℃，P 100次/min，R 28次/min，BP 98/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，轻度烦躁，皮肤干燥，心肺听诊无异常，连接QZD-B全自动高效洗胃机，采取小液量、低压力、反复冲洗。洗胃10 min后患儿突然出现面色青紫、呼吸困难，继而呼吸停止。经气管插管、心肺复苏等抢救无效死亡。尸体解剖及病理切片检查，未见机械性损伤和机械性窒息征象。病理学检查见双侧肾上腺显著萎缩变薄(图1)，仅重2.59 g，镜下见皮质各带分带不清，皮质细胞内类脂质缺失(图2)；而胸腺明显肥大(54 g)(图3)，脾脏及扁桃体淋巴组织增生。
讨论 阿狄森氏病又称慢性肾上腺皮质功能不全。自身免疫性肾上腺炎所致肾上腺皮质萎缩是最主要原因。我国儿科发病率1‰，肾上腺危象又称急性肾上腺皮质功能减退，指机体在不同原因作用下肾上腺皮质激素绝对或相对分泌不足而出现肾上腺皮质功能急性衰竭所致的临床症候群。是可以危及生命的内分泌急症。原发性肾上腺危象主要原因是急性肾上腺皮质损伤，继发性肾上腺危象主要原因有以下3种情况：①在慢性肾上腺功能减退(Addison病、肾上腺次全切除术及肾上腺结核等)的基础上，合并感染、劳累、创伤、手术、分娩以及容量缺乏等应急情况；②长期应用激素治疗突然停药或减药；③垂体功能低下的患者未补充激素时应用一些药物如苯妥英钠、巴比妥类、利福平以及甲状腺素或胰岛素等。人在应激状态下皮质醇分泌量是基础分泌量的2～7倍。当肾上腺急性损害或在原有损害的基础上出现应激状态时，就会出现急性肾上腺皮质激素分泌不足，其中主要是盐皮质激素分泌不足。这种状态下会使肾小管、唾液腺、汗腺及胃肠道钠离子重吸收减少，同时丢失水分，并伴有K+、H+潴留。当糖皮质激素分泌不足时由于糖原异生减少而出现低血糖。由于糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用，亦能造成潴钠排钾。当分泌不足时会协同增加失Na+、失水及K+、H+潴留。本例患儿通过尸检排除了机械性损伤和机械性窒息征象，其猝死原因为洗胃时插管对咽喉的刺激，以及恐惧、哭闹、躁动及大量胃液丢失使患儿出现应激反应，体内原有少量的肾上腺皮质激素消耗，加上本身又分泌不足，即出现肾上腺危象而致急性循环衰竭。本例患儿就诊时已经出现轻度烦躁，接诊医生将这一肾上腺危象的早期症状误认为花露水中毒所致，同时在机械洗胃过程中未严密观察患儿神志、血压、心率等重要生命体征变化，致使其丧失早期诊断时机。医护人员若在洗胃前认真评估患者潜在的危险因索，加强监护、严密观察病情变化，并加以分析和处置，可能会挽救患儿生命。
致谢：湖北同济法医学司法鉴定中心提供病理资料, http://www.100md.com(蔡天晶 吴林艳)
讨论 阿狄森氏病又称慢性肾上腺皮质功能不全。自身免疫性肾上腺炎所致肾上腺皮质萎缩是最主要原因。我国儿科发病率1‰，肾上腺危象又称急性肾上腺皮质功能减退，指机体在不同原因作用下肾上腺皮质激素绝对或相对分泌不足而出现肾上腺皮质功能急性衰竭所致的临床症候群。是可以危及生命的内分泌急症。原发性肾上腺危象主要原因是急性肾上腺皮质损伤，继发性肾上腺危象主要原因有以下3种情况：①在慢性肾上腺功能减退(Addison病、肾上腺次全切除术及肾上腺结核等)的基础上，合并感染、劳累、创伤、手术、分娩以及容量缺乏等应急情况；②长期应用激素治疗突然停药或减药；③垂体功能低下的患者未补充激素时应用一些药物如苯妥英钠、巴比妥类、利福平以及甲状腺素或胰岛素等。人在应激状态下皮质醇分泌量是基础分泌量的2～7倍。当肾上腺急性损害或在原有损害的基础上出现应激状态时，就会出现急性肾上腺皮质激素分泌不足，其中主要是盐皮质激素分泌不足。这种状态下会使肾小管、唾液腺、汗腺及胃肠道钠离子重吸收减少，同时丢失水分，并伴有K+、H+潴留。当糖皮质激素分泌不足时由于糖原异生减少而出现低血糖。由于糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用，亦能造成潴钠排钾。当分泌不足时会协同增加失Na+、失水及K+、H+潴留。本例患儿通过尸检排除了机械性损伤和机械性窒息征象，其猝死原因为洗胃时插管对咽喉的刺激，以及恐惧、哭闹、躁动及大量胃液丢失使患儿出现应激反应，体内原有少量的肾上腺皮质激素消耗，加上本身又分泌不足，即出现肾上腺危象而致急性循环衰竭。本例患儿就诊时已经出现轻度烦躁，接诊医生将这一肾上腺危象的早期症状误认为花露水中毒所致，同时在机械洗胃过程中未严密观察患儿神志、血压、心率等重要生命体征变化，致使其丧失早期诊断时机。医护人员若在洗胃前认真评估患者潜在的危险因索，加强监护、严密观察病情变化，并加以分析和处置，可能会挽救患儿生命。
致谢：湖北同济法医学司法鉴定中心提供病理资料, http://www.100md.com(蔡天晶 吴林艳)