重症胰腺炎的早期多学科联合救治策略(1)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.10.002
国际急性胰腺炎专题研讨会议(2012年美国亚特兰大)对急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)分类和定义进行了修订，修改后确定急性胰腺炎分类为早期和晚期两个阶段，严重程度分为轻度、中度和重度。其中，重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是指具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有持续性的器官功能衰竭>48 h[1]。SAP病情凶险，病死率高达36%～50%。尽快明确SAP诊断、准确判断SAP严重程度、早期干预、适时腹腔减压及多学科联合治疗，是SAP救治的关键所在。
1 多学科联合救治的理论基础
1.1 从SAP的发病机制
SAP是一个复杂的、多因素参与的病理生理过程，其发病机制涉及胰腺自身消化、胰腺微循环障碍、高脂血症、炎症介质、氧化应激、细胞凋亡、肠道菌群易位、胰腺腺泡内钙超载等多种因素环节，涉及到基础学科和临床多个专业。近年研究认为，炎症介质是引起胰腺炎炎症扩散、病情加重、多器官功能障碍以致死亡的重要原因，被激活的胰酶能刺激胰腺内的单核巨噬细胞及破坏的胰腺腺泡产生炎症介质和细胞因子，引起白细胞过度激活，炎性因子级联瀑布效应，最终导致患者发生全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征[2]。目前普遍认为TNF-α、IL-1 在AP 早期即产生，它们继而引起一系列“瀑布”样反应，导致更多炎症因子的产生和炎症的发展。因此，多途径、多方法、多学科及时控制胰腺炎的诱因，早期干预对控制病情的发展及改善预后至关重要[3]。
, 百拇医药
1.2 准确判断SAP严重程度
临床上常用的评估AP 严重程度分型方法有Ranson 标准、APACHEⅡ评分及(CT 增强或MRI)Balthazar 评分系统。APACHEⅡ评分≥8分， Balthazar分级为D、E级者为重症胰腺炎。相对而言，APACHEⅡ评分复杂，可操作性差，不适于SAP早期评估，尤其是发病48 h内。有研究证实Ranson标准及MRI Balthazar评分系统其准确性、特异性等类似，Ranson标准侧重于衡量SAP导致的全身反应和病理生理改变，而MRI Balthazar评分系统更偏向于评估胰腺本身的病理改变，包括胰腺坏死、胰周炎症改变等[4]。近年来，关于生化指标的研究发现，CRP和IL-6对SAP是否合并感染的敏感性高、特异性低；而血清降钙素原(PCT)具有敏感性及特异性均高的特点，对判断SAP是否并发感染具有显著优势[5]。最近研究证实纤维样蛋白2(fibrinogen like protein 2，fgl2)参与SAP病理发展过程，其表达水平能够作为SAP病情进展的重要指标[6-7]。因此，需要ICU医师根据相关监测指标与临床相关学科密切配合，提高早期认识能力。
, 百拇医药
2 积极开展有效的内科保守治疗
SAP病因及发病机制复杂，病情进展迅猛，若干预及控制及时可显著提高救治率，改善预后。但若发现及控制不及时则可导致病情急剧恶化，最终导致不可逆转的MODS发生及死亡。
2.1 积极而足量的液体复苏
这是重症胰腺炎早期至关重要的治疗。胶体/晶体比例应达到1∶2至1∶1，以达到提高胶体渗透压，减少组织间隙液体潴留的目的。早期胶体补充要以羟乙基淀粉等代胶体为主，而不能补充白蛋白、血浆等，因为毛细血管渗漏综合征的存在，白蛋白易渗入第三间隙，从而加重组织的水肿。
2.2 抑酶、禁食、胃肠减压
这是内科保守治疗的重点。应用生长抑素抑酶，质子泵抑制剂抑酸，乌司他丁在改善微循环、清除氧自由基及抑制炎症介质释放，这些综合治疗至关重要。另外，合并感染时可选择广谱、强效且能透过血胰屏障的抗生素治疗。对于长期使用抗生素的患者，应警惕霉菌感染的发生。
, http://www.100md.com
2.3 内镜下空肠营养管置入，尽早肠内营养治疗
SAP患者常发生胃肠道功能障碍现象，包括胃肠动力障碍及胃肠黏膜屏障功能损害。早期表现为胃排空减慢、十二指肠运动迟缓和麻痹性肠梗阻等。多项研究证实SAP的严重程度及预后与早期胃肠功能障碍的程度密不可分， 尽早恢复胃肠运动是阻止SAP病程向危重演变的关键[8-9]。恢复动力方法主要包括：胃肠道促动力剂、针灸、中药口服、补充益生菌、适时肠内营养。目前主张对SAP患者行空肠营养管置入术以便早期肠内营养[5]。肠内营养不仅能满足胰腺炎治疗的生理要求而且能维持肠道的正常生理状态，保护肠黏膜屏障， 防止细菌和内毒素易位[10]
2.4 重视辅助检查
医技辅助检查部门提供准确的生化及CT、MRI、MRCP等影像学资料，帮助判断疾病的病因及进展情况，为及时诊断、准确分型、尽早实施规范化综合治疗提供循证依据。专业的ICU医师在B超引导下可以及时进行腹腔穿刺置管术，减轻腹腔及胰周压力，控制肠道感染。
, 百拇医药
3 及时微创介入治疗早期缓解胆胰管高压状态
AP的病因90%与胆道疾病及大量饮酒有关，在我国SAP尤其以胆结石为主要诱因。很多学者早已认识到尽早解除胆道梗阻在胆源性胰腺炎中的重要作用，某肝胆医院近年来通过大量临床实践证实采用腹腔镜联合十二指肠镜手术患者的病死率、平均住院天数和再手术率均较开腹治疗手术患者低，并发症的发生率也低于开腹治疗手术的患者[11]。建议患者需入院8 h内行胆管引流(ENBD)，72 h内十二指肠镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及乳头括约肌切开(EST)，网篮、气囊或碎石器取石碎石，术后常规放置ENBD。需强调的是十二指肠镜介入治疗时，对于胆囊和胆总管多发结石及十二指肠乳头可切开长度短的病例不宜在操作中反复碎石和网篮取石，否则易造成乳头水肿加重胰腺炎的病情。盲目扩大乳头切开则会增加肠穿孔等严重并发症发生的可能，宜放置鼻胆管引流(ENPD)，不勉强取石。对于非胆源性急性胰腺炎，包括脂源性胰腺炎、酒精性胰腺炎等情况导致SAP合并胰腺导管扩张，出口受阻时均可考虑行鼻胰管引流(ENPD)或胰管支架(ERPD)。尽早保证胰管引流通畅可缓解胰管内高压，从而减少胰液外渗，将SAP的发生及进展终止在萌芽状态。, 百拇医药(祝益民 彭娅)
国际急性胰腺炎专题研讨会议(2012年美国亚特兰大)对急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)分类和定义进行了修订，修改后确定急性胰腺炎分类为早期和晚期两个阶段，严重程度分为轻度、中度和重度。其中，重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是指具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有持续性的器官功能衰竭>48 h[1]。SAP病情凶险，病死率高达36%～50%。尽快明确SAP诊断、准确判断SAP严重程度、早期干预、适时腹腔减压及多学科联合治疗，是SAP救治的关键所在。
1 多学科联合救治的理论基础
1.1 从SAP的发病机制
SAP是一个复杂的、多因素参与的病理生理过程，其发病机制涉及胰腺自身消化、胰腺微循环障碍、高脂血症、炎症介质、氧化应激、细胞凋亡、肠道菌群易位、胰腺腺泡内钙超载等多种因素环节，涉及到基础学科和临床多个专业。近年研究认为，炎症介质是引起胰腺炎炎症扩散、病情加重、多器官功能障碍以致死亡的重要原因，被激活的胰酶能刺激胰腺内的单核巨噬细胞及破坏的胰腺腺泡产生炎症介质和细胞因子，引起白细胞过度激活，炎性因子级联瀑布效应，最终导致患者发生全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征[2]。目前普遍认为TNF-α、IL-1 在AP 早期即产生，它们继而引起一系列“瀑布”样反应，导致更多炎症因子的产生和炎症的发展。因此，多途径、多方法、多学科及时控制胰腺炎的诱因，早期干预对控制病情的发展及改善预后至关重要[3]。
, 百拇医药
1.2 准确判断SAP严重程度
临床上常用的评估AP 严重程度分型方法有Ranson 标准、APACHEⅡ评分及(CT 增强或MRI)Balthazar 评分系统。APACHEⅡ评分≥8分， Balthazar分级为D、E级者为重症胰腺炎。相对而言，APACHEⅡ评分复杂，可操作性差，不适于SAP早期评估，尤其是发病48 h内。有研究证实Ranson标准及MRI Balthazar评分系统其准确性、特异性等类似，Ranson标准侧重于衡量SAP导致的全身反应和病理生理改变，而MRI Balthazar评分系统更偏向于评估胰腺本身的病理改变，包括胰腺坏死、胰周炎症改变等[4]。近年来，关于生化指标的研究发现，CRP和IL-6对SAP是否合并感染的敏感性高、特异性低；而血清降钙素原(PCT)具有敏感性及特异性均高的特点，对判断SAP是否并发感染具有显著优势[5]。最近研究证实纤维样蛋白2(fibrinogen like protein 2，fgl2)参与SAP病理发展过程，其表达水平能够作为SAP病情进展的重要指标[6-7]。因此，需要ICU医师根据相关监测指标与临床相关学科密切配合，提高早期认识能力。
, 百拇医药
2 积极开展有效的内科保守治疗
SAP病因及发病机制复杂，病情进展迅猛，若干预及控制及时可显著提高救治率，改善预后。但若发现及控制不及时则可导致病情急剧恶化，最终导致不可逆转的MODS发生及死亡。
2.1 积极而足量的液体复苏
这是重症胰腺炎早期至关重要的治疗。胶体/晶体比例应达到1∶2至1∶1，以达到提高胶体渗透压，减少组织间隙液体潴留的目的。早期胶体补充要以羟乙基淀粉等代胶体为主，而不能补充白蛋白、血浆等，因为毛细血管渗漏综合征的存在，白蛋白易渗入第三间隙，从而加重组织的水肿。
2.2 抑酶、禁食、胃肠减压
这是内科保守治疗的重点。应用生长抑素抑酶，质子泵抑制剂抑酸，乌司他丁在改善微循环、清除氧自由基及抑制炎症介质释放，这些综合治疗至关重要。另外，合并感染时可选择广谱、强效且能透过血胰屏障的抗生素治疗。对于长期使用抗生素的患者，应警惕霉菌感染的发生。
, http://www.100md.com
2.3 内镜下空肠营养管置入，尽早肠内营养治疗
SAP患者常发生胃肠道功能障碍现象，包括胃肠动力障碍及胃肠黏膜屏障功能损害。早期表现为胃排空减慢、十二指肠运动迟缓和麻痹性肠梗阻等。多项研究证实SAP的严重程度及预后与早期胃肠功能障碍的程度密不可分， 尽早恢复胃肠运动是阻止SAP病程向危重演变的关键[8-9]。恢复动力方法主要包括：胃肠道促动力剂、针灸、中药口服、补充益生菌、适时肠内营养。目前主张对SAP患者行空肠营养管置入术以便早期肠内营养[5]。肠内营养不仅能满足胰腺炎治疗的生理要求而且能维持肠道的正常生理状态，保护肠黏膜屏障， 防止细菌和内毒素易位[10]
2.4 重视辅助检查
医技辅助检查部门提供准确的生化及CT、MRI、MRCP等影像学资料，帮助判断疾病的病因及进展情况，为及时诊断、准确分型、尽早实施规范化综合治疗提供循证依据。专业的ICU医师在B超引导下可以及时进行腹腔穿刺置管术，减轻腹腔及胰周压力，控制肠道感染。
, 百拇医药
3 及时微创介入治疗早期缓解胆胰管高压状态
AP的病因90%与胆道疾病及大量饮酒有关，在我国SAP尤其以胆结石为主要诱因。很多学者早已认识到尽早解除胆道梗阻在胆源性胰腺炎中的重要作用，某肝胆医院近年来通过大量临床实践证实采用腹腔镜联合十二指肠镜手术患者的病死率、平均住院天数和再手术率均较开腹治疗手术患者低，并发症的发生率也低于开腹治疗手术的患者[11]。建议患者需入院8 h内行胆管引流(ENBD)，72 h内十二指肠镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及乳头括约肌切开(EST)，网篮、气囊或碎石器取石碎石，术后常规放置ENBD。需强调的是十二指肠镜介入治疗时，对于胆囊和胆总管多发结石及十二指肠乳头可切开长度短的病例不宜在操作中反复碎石和网篮取石，否则易造成乳头水肿加重胰腺炎的病情。盲目扩大乳头切开则会增加肠穿孔等严重并发症发生的可能，宜放置鼻胆管引流(ENPD)，不勉强取石。对于非胆源性急性胰腺炎，包括脂源性胰腺炎、酒精性胰腺炎等情况导致SAP合并胰腺导管扩张，出口受阻时均可考虑行鼻胰管引流(ENPD)或胰管支架(ERPD)。尽早保证胰管引流通畅可缓解胰管内高压，从而减少胰液外渗，将SAP的发生及进展终止在萌芽状态。, 百拇医药(祝益民 彭娅)