脑卒中与降血压
查完房，我正在办公室里整理资料。从病区走廊里传来一阵对话声。“我叔叔血压已经180/105毫米汞柱了，你们为什么还不给降压？”像是病人家属在发问。“刚刚查过房，医生不用降压药自有道理。”可能是护士在回答。“病人入院，生命就托付给你们了，你们可不能有半点疏忽啊!出了事，那就不好说啦!”话语软中有硬。我赶紧向门口走去。“柏老师，您好。”走廊里的男青年见我，连忙打着招呼。原来是小李——2年前我在卫校上课时认识的学生。进办公室坐下后，他又把他心头疑虑说了一遍：他叔叔因高血压、缺血性脑卒中而在早晨急诊入院。当他从外地赶到医院时，见叔叔血压高，而医生未用降压药，故而产生疑问。
弄清了原委，我对小李说：“传统观念认为，每个急性脑卒中病人都要进行常规降压治疗。而现在认为，对于急性缺血性脑卒中病人，除了血压特别高等情况下，一般无须急于进行降压治疗。”“这是为什么？”小李问。“原因主要有两个方面：一是脑卒中时，由于机体应急反应，如疼痛、焦虑、紧张以及对脑缺氧和颅内压升高的生理反应，80%以上的患者在24小时内血压会升到160/90毫米汞柱以上。当保持安静、排空膀胱、控制疼痛和经降低颅内压等治疗，血压可于4～6天后自然下降并趋于平稳。二是对急性缺血性脑卒中病人，要尽量维持梗死区域局部血流量，预防不可逆的脑伤害，这就需要保持一定的血压水平。有学者指出，在缺血性脑卒中发病后，前1小时内给予降压治疗是最危险的，因为平均动脉压的下降可直接降低梗死区域的局部脑血流量，促使脑神经功能缺损症状加重。”“那就是说，对急性缺血性脑卒中病人的高血压不宜进行积极的治疗？”“可以这么说。当然，血压过高对病人也不利，它会引起脑出血，加重脑水肿，促进脑梗死发展。如果病人合并有主动脉夹层瘤、心肌缺血、心肌梗死、心功能不全、急性肾衰及急性高血压脑病时，就要注意控制升高的血压。需要进行溶栓治疗的病人，也应降压。”“那么，血压在什么水平作降压治疗呢？”“有人研究了脑卒中死亡率与病人入院时血压水平的关系，发现收缩压在160～199毫米汞柱期间死亡率最低，低于160毫米汞柱和高于200毫米汞柱时死亡率都比较高。因此，处理血压是脑卒中急性期治疗中的敏感而关键的问题。根据我国实际，考虑病人和家属的心理因素，目前，多数学者认为：对既往有高血压的患者，将收缩压维持在180毫米汞柱、舒张压维持在100～105毫米汞柱之间；对既往无高血压患者，收缩压维持在160～180毫米汞柱、舒张压维持在90～100毫米汞柱之间是安全、合适的。另外，我同意你‘不宜积极’的说法，除了指急性期避免降压治疗外，还有即使为病人降压，也不能降得过快、过猛的含义。一般情况下，宜给病人口服缓释剂型降压药，使血压平稳缓慢地下降，降压幅度不大于20%。常用药是卡托普利类，它既能降压，又无影响脑血流量的副作用。总之，对脑卒中急性期的血压调控应遵循慎重、适度的原则。”
“柏医生，您好!”不知什么时候，王老师已站在我的背后。王老师是我的老熟人，他父亲在2个月前也得了脑卒中。“我是来为父亲开药的。……刚才您讲的我都听到了，但我有个问题不太理解。”王老师说：“您说对脑卒中病人的高血压处理不要太积极，可是为什么让我父亲服降压药呢？”“噢，这是问题的另一个方面。”听明白了王老师的话后，我对他说：“您父亲在两个月以前发病，现在治疗目的是防止复发，也就是防止再卒中。据资料报道，25%的急性脑卒中存活者，2年内会再卒中和发生其他心血管事件，如心肌梗死及心血管性死亡。如果合并糖尿病，其卒中复发率及心血管事件发生率是无糖尿病者的2倍。”“降压的目的是为了防止再卒中？”“影响再卒中的因素较多，除了与脑卒中的类型不同、性别差异、不良生活习惯等等因素有关外，与血压的水平关系密切。研究人员发现，卒中后，大多数患者血压会增高到140/90毫米汞柱以上，进行积极、适当的降压治疗，可有效地减少再卒中。因此，脑卒中发病后的2周～5年内，如无降压治疗禁忌症，应对病人进行积极严格的降压治疗。”“我父亲的血压在140/90毫米汞柱以内，已正常了，还需要降压？”“过去，对脑血管病人的高血压治疗叫做‘抗高血压’治疗，现在，专家们建议改称为‘降压’治疗，意即脑卒中病人尽管血压值在正常范围内，也应服药降压。因为，研究者们已发现：随着血压的上升，即使血压还在正常范围内，脑卒中的再发率也在增加。对无高血压的脑卒中病人进行降压治疗，对减少脑卒中复发有益。”“老师，您能讲讲脑卒中后降压治疗的原则吗？”小李说。“由于脑卒中病人多为老年人，往往并存有心血管病或其它心血管危险因素。因此，降压治疗要注意病人的反应和耐受力，用药时做到：药物起效缓慢、持久平稳，不影响脑血流灌注，不加重和诱发心血管病及其他危险因素。其原则是：以单种降压药并从小剂量开始，缓慢递增剂量或联合用药，在3～6个月内逐步达到血压控制目标。”
“对脑卒中病人血压管理，能否概括为：对急性脑卒中病人降压要谨慎、保守；对脑卒中后病人降压要积极、适当？”小李问。“对，这样的归纳是比较科学和合理的!”(柏正宏)
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