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老年人腹部手术后一周内如何护理
http://www.100md.com 2004年12月1日 《养生月刊》 2004年第12期
     老年人进行腹部手术后,医生和护士会密切观察术后并发症,并采取一定的措施防治术后并发症的发生,那么,患者的家属如何配合医护人员呢?请大家注意以下几个方面。

    随着年龄的增长,老年人组织器官出现不同程度的结构与功能变化,特别是心、脑、肺、肾等器官的功能衰退,因此,老年人术后并发症发生率和手术死亡率较高。据报道70岁以上老年人,53%术后有并发症,手术死亡率5%~25%,高于青壮年人2~3倍。因而,降低术后并发症和死亡率,术后密切观察、早期发现非常重要。这当中主管医师和护士的责任心是关键环节,但作为照料病人的亲属的配合也很重要。因为他(她)们几乎24小时在病人身旁,对病人病情的变化最易发现。作为晚辈也希望在长辈手术之际在床旁尽一份孝心,那么在这一时刻,你们在床旁能为你的亲人做些什么呢?

    手术后常见的一般并发症,如手术后出血、切口感染、切口破裂、肺炎、泌尿系统感染和静脉血栓形成等,它们发生于手术后的不同时间。为预防和及早发现这些并发症,我们按手术后时间,将如何做和做什么介绍给大家。
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    术后1~2天(48小时内):重点观察术后出血和保持引流管通畅。

    术后体位:病人从手术室推回到病房,放置在床上。全麻手术,麻醉未清醒前应取平卧位,头转向一侧,以使口腔内唾液或呕吐物易于流出,避免误吸入气管造成窒息。腰麻或硬膜外麻醉后手术的病人应平卧去枕或头部低卧位12小时,以防头痛。然后可改为半卧位以利腹腔引流,预防膈下脓肿和腹腔残余脓肿。

    血压、呼吸和脉搏:手术后出血最易发生在24小时之内。主要原因为手术时止血不完善,如血管结扎不牢或缝线切割血管,或术中小动脉断端挛缩不出血,术后血管舒张出血。出血可急可缓,但最终引起血容量下降,表现为血压下降、脉搏加快、呼吸急促、面色苍白。血压、脉搏、呼吸被称为三大生命体征。凡小型手术,情况平稳可每2小时测1次,12小时后视情况减少测定次数。大手术后6小时内应每15~30分钟测1次,6~24小时每1~2小时测1次,直至病情稳定,以便及时发现术后出血和心肺功能不全。一般术后病人都用监护器,血压、脉搏、呼吸和心电图在屏幕上一目了然,多加注意即可,有疑问随时向值班医生、护士报告。
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    引流管:几乎每位腹部手术病人回病房时都插有多根管子。鼻子插着胃肠减压用的胃管,手或脚有静脉输液管,病情危重时甚至有两根静脉开放输液管,尿道有导尿管,腹部有引流管。一些特殊手术还有特殊引流管,如总胆管探查取石术后有T形引流管、胃肠造瘘术后有胃肠造瘘管等。这些管子都可以说是病人的生命线,与病人生命息息相关,一定要妥善固定维持好,体外部分用安全别针别住,以防病人在麻醉清醒之前无意识中被拔掉,或翻身受压阻塞,以及扭曲、脱出、滑入伤口、腹腔、胃肠内。这些管子一旦脱出,再置入将相当困难甚至需要再手术。通常各引流管都接无菌袋。由于各引流管拔去的时间不同,最好分别标记,以免拔错。引流袋中若有过多的鲜血,请向值班医生、护士报告。待引流量减少后即可拔除。一般术后1~2天拔除。引流管拔除后,腹壁伤口会自行闭合。导尿管一般在术后2天拔除,以免引起泌尿系统感染。

    术后疼痛:麻醉作用消失后,病人开始觉得切口痛,且以24小时内疼痛最剧烈。咳嗽、翻身都会增加伤口疼痛。24小时后疼痛明显减轻,轻微活动亦不感到疼痛。这时亲属可协助病人翻身,鼓励咳嗽,排除呼吸道内痰液,以免引起肺不张、肺炎。为减轻咳嗽时伤口疼痛,亲属可双手按住伤口两侧,限制腹部活动幅度,病人深吸一口气,再用力咳嗽。一般说来,术后24小时内,医师有固定医嘱,剧痛时6小时1次注射吗啡、杜冷丁一类止痛药。若腹痛持续不缓解,越来越重,范围加大并伴有腹部压痛、反跳痛(压腹部时痛,突然抬手时更痛)、腹部肌肉发硬,则可能系腹膜炎,应立即请医生处理。
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    饮食与输液:腹部手术,尤其是胃肠道手术,一般术后24~48小时内禁食。至第3~4日,肛门排气(放屁),可拔除胃肠减压管,恢复进食。禁食期间应用静脉输液来供给水、电解质和营养。如禁食时间较长的手术,需静脉提供脂肪乳、复合氨基酸高价营养液等。因不能饮水而口腔干燥,可以口含湿的盐水纱布。

    老年人术后输液较复杂,特别强调输液速度,无特殊情况(如休克、大出血等)时,对老年人输液速度宜慢不宜快,每小时宜80~160毫升,每分钟宜20~40滴。特别注意观察有无输液反应,包括药物过敏及不良反应。老年人反应迟钝,自觉症状常不可靠,所以要密切观察病人神志、呼吸、脉搏、血压及尿量等等。

    术后第3~4天:重点观察体温和肛门排气。

    体温:发热是术后最常见的症状,是机体对手术创伤的反应,术后患者的体温不超过38℃时,一般可不予处理。若体温超过38℃,并持续2~3天不降,应予重视,并寻找原因,不要轻易认为是“感冒”。体温最好4~6小时测定1次,做个记录,甚至画一个体温曲线以利观察。发热的高峰通常在下午5时。常见原因是感染,手术切口和肺部感染最多见。其次为各种留置导管,如静脉营养管可引起静脉炎甚至败血症而发高热,留置的导尿管时间过长也易并发泌尿系统感染。如发热持续不退,要密切注意是否有更为严重的并发症,如腹腔残余脓肿、肺下脓肿等。可请主管医师看伤口和做必要的检查,如腹部B超、胸部X摄片、血培养等。
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    活动:早期下床活动可防止腹胀、肠粘连;增加肺活量,减少肺部并发症;改善全身血液循环,避免下肢深静脉血栓形成;有利于膀胱功能恢复,减少尿潴留。一般术后3日左右可在亲属的协助下开始离床活动。先坐在床缘上做深呼吸和咳嗽,再在床旁站立。男病人必要时站立小便。继之可在床边走走或在椅子上略坐片刻。以后逐步增加活动范围和时间,以不疲劳为度。

    肛门排气和进食:老年人术后常因胃肠道功能受麻醉和手术刺激而引起腹胀。通常术后3日随胃肠道蠕动恢复,腹内出现咕噜咕噜响声(肠鸣音),并逐渐加强,随肛门排气,腹胀即可缓解。这时,肠道从抑制到恢复时的肠蠕动可产生一种不规则的肠绞痛,位置不固定,随着肛门排气,这种绞痛会消失。因此不宜找医生给解痉止痛药,否则影响正常肠蠕动的恢复。随着肛门排气,可拔除胃肠减压管,恢复进食。开始进少量流质饮食,如藕粉、牛奶、米汤,逐渐增加全量流质饮食。第5~6日开始进半流质饮食,如鸡蛋羹、粥、面条、饺子、馄饨等。一般在7~8日恢复进普通饮食。若3天之后腹胀严重,肛门不排气,无肠鸣音则需请医师检查。
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    尿量:正常人24小时尿量为1500~2000毫升,若24小时尿量不足400毫升或每小时尿量不足17毫升为少尿,24小时尿量不足50毫升称无尿。尿量突然减少是急性肾功能衰竭的信号,表明肾脏不能将体内蓄积的代谢物排出,应予以重视。

    术后5~7天:重点观察伤口。

    绝大多数病人若伤口无感染,则可在1周左右拆除伤口缝线。但老年人多因慢性支气管炎常年咳嗽或患有糖尿病,因此伤口愈合过程有时不太顺利,会出现伤口裂开现象。伤口裂开多在中线切口,常在术后第5天,一次剧烈咳嗽为诱因。老年人手术若不是急症,术前应控制咳嗽与糖尿病,纠正低蛋白血症,术后伤口部位应用腹带,保持大便通畅,咳嗽时亲属双手扶住伤口两侧腹壁,如果伤口纱布及腹带常湿不干,应请医生检查并更换纱布与腹带。老年人拆线时间最好延后1~2天或间断拆线。, 百拇医药(侯海涛)