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认知疗法的初始咨询技术新探
〔关键词〕认知疗法；初始咨询
认知疗法的最明显特征是结构化，每次咨询都有大体的规程。其中的每一个阶段都包含着咨询师独特的方法，以帮助来访者甄别、评价、纠正不合理的信念，从而改善其情绪和行为。
认知疗法的初始咨询分八个阶段：日程设置、心境评估、核定咨询目标、讲授基本观点、澄清治疗期望、重新认识来访者的问题、结束概要及家庭作业、获得反馈等。
下面结合案例来探讨认知疗法的初始咨询技术。
案例背景：来访者，男，19岁，高二寄宿生。自诉自初二开始因网络黄色视频导致手淫。近期午休、晚休频繁在宿舍不能自持，非常担心被舍友发现；近两个星期常梦见同学们在讥讽他，使来访者深陷难过、郁闷和自责的漩涡之中。
一、日程设置阶段
日程设置是咨询师与来访者讨论、决定本次咨询内容的过程。旨在帮助来访者尽快进入咨询情境，意识到心理咨询是双方共同解决问题的过程。
在这个阶段，咨询师在听取来访者的主述之后，可以这样设问。
1. 我已经大致了解你的情况。现在我们先讨论今天的咨询目标，这在咨询中称作日程设置。本次日程设置以我为主，你可以补充我遗漏的部分；在以后的咨询中，主要由你来主导日程设置。这样说，你清楚吗？
2. 我今天想多了解你来咨询的问题是什么？
3. 你现在的情绪状况如何？
4. 你的治疗目的和治疗期望有哪些？
5. 这是我设置的日程，你有什么要补充的？
二、心境评估
检查评估来访者的情绪状态。检查方式有两类：一是成型的自陈问卷，如贝克抑郁量表、贝克焦虑量表等；二是用0～10分的等级评估，评价最近一周的情绪状态。后者因简单易行被广泛采用。
咨询师：在过去一周，你的心情怎样？(以一周为限)
来访者：挺难过，特自责!
咨询师：你觉得难过、自责，还有其他吗？(询问情绪的种类)
来访者：没有，就是特难过。
咨询师：我们来做一个情绪评估。如果0代表一点也不难过，10代表你想象中最极端的难过，回顾上一周，你会给自己打多少分？
来访者：8分吧。
咨询师：自责可以打多少分？
来访者：7分。
咨询师：好，我会记下分数。以后每次咨询我们都会进行类似的评估，这样我们就可以看到发生在你身上的改变。
来访者：嗯，好。
三、核定咨询目标
在这个阶段，咨询师对来访者的问题要有基本的判断，与来访者一起确定什么是最重要的部分，并设置合理的目标，对不合理的部分予以澄清。
咨询师：听了你的叙述，我想知道你所提的问题当中哪一个是最需要 解决的？
来访者：哪一个都很重要啊!我不知道哪一个最重要。
咨询师：也就是说，哪一个是你最想要解决的问题？
来访者：先解决如何减少手淫次数吧!
咨询师：通过咨询你希望达到什么目标？
来访者：逐步减少次数，能够被自己接受。
记录下咨询目标，并鼓励来访者记录下目标。
四、讲授认知疗法的基本观点
认知疗法的特点之一就是在初始咨询就教导来访者关于认知的基本观点，以便让来访者更好地利用这一工具解决现有问题，体现认知疗法的教育性。
咨询师：你听说过认知疗法吗？
来访者：不清楚。是不是我把问题说出来，然后你给我分析、说道理，最终让我接受？
咨询师：认知疗法不完全是这样。我们会先学习一些认知的概念，然后分析你的思维和感觉之间的关系。你回忆一下，最近几天的哪一天或哪一时刻，你的情绪特别不好？(用来访者自己的例子帮助理解)
来访者：最近一次就是今天中午，做梦梦见同学说我“真下流”，梦醒之后特难受。
咨询师：很好，这个难受具体指什么？
来访者：觉得很丢人、伤心，还很生自己的气。长此下去，肯定会被同学发现，现在我也不敢肯定是否已经被同学发觉；而且我白天发困，晚上兴奋得难以入睡。
咨询师：在这些情绪里，最重要的是什么？
来访者：丢人。
咨询师：嗯，你好好想一下，在你感觉丢人时联想到什么？
来访者：我想同学们都在看不起我，有时开玩笑他们说我“色鬼”，不知他们是否发现了我的行为。我确实是个道德败坏的学生……
咨询师：你产生了两个想法，“同学们都看不起我”和“我是道德败坏的学生”，并让你觉得丢人，是吗？
来访者：嗯，是这样。
咨询师：好，现在我们来做“情绪和想法关系表”，帮助你理清情绪和思维的关系。
情绪和想法关系表
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咨询师：从表格里可以很清晰地看到思维是如何影响情绪的，你举了一个很好的例子。你发现了思维和情绪之间有什么关系呢？
来访者：似乎是我的思维干扰和影响了我的情绪。
咨询师：对了，认知疗法就是像刚才那样，找到让你感觉不好的思维，看这些思维是否歪曲了现实，以及对你产生的负性情绪。此后，我们要通过一系列这样的过程去调整认知。这样解释认知疗法，我说清楚了吗？
来访者：我清楚你说的，但可能做不到。
咨询师：没关系，很多来访者最初都有这样的顾虑。或许，你今天回去之后就可以试着去分析。比如，去网上查询手淫的有关信息，再去觉察你的思维与情绪的关系，想想手淫对你的影响是什么。(引出家庭作业，科学理解手淫，继续进行“情绪和思维关系”记录)
来访者：我试试看吧。
咨询师：下面，我说说时间安排：在咨询初期，我们每周见面一次，之后可能会每隔一周见一次，隔两周或三周见一次，如有事情需要取消咨询需提前告知，然后再预约。总咨询大约需要8至14次，我会根据咨询进展和你商量决定。等到咨询结束后，我会建议你隔几个月来一次进行巩固。这样安排可以吗？
来访者：好的，没问题。
咨询师：还有，在治疗过程中，你的情况可能会有所反复，时好时坏，这是个很正常的状况，你能理解吗？
来访者：我理解。
五、澄清治疗期望
本阶段重点完成两个任务：一是让来访者懂得认知治疗是互相合作的过程；二是来访者有义务和责任与咨询师一起努力，而非将责任全部推给咨询师。
咨询师：我们刚才讨论了认知疗法的基本观点。你觉得，在整个咨询中，我们分别应该做什么呢？(引导来访者总结)
来访者：我说不上来。
咨询师：在治疗中，我们之间更多是合作关系，而且，我希望能教给你一些解决问题的方法，而不是单纯把所谓的答案或建议给你。明白吗？
来访者：那很好啊!
咨询师：因为我们是合作者关系，所以当你有什么疑问和建议随时可以提出来，你的意见和观点非常重要。
来访者：明白了，我觉得这样安排很好。
六、重新认识来访者的问题
用认知治疗的观点来重新审视来访者的问题，让来访者认识到“问题是问题，人不等于问题”，从而降低自责心理，树立解决问题的信心。注意两点：一是让来访者知道，出现问题不是来访者的错，问题是可以被改变的；二是区分心理问题与道德品质问题的界限。
咨询师：你想听听我对问题的一些意见吗？
来访者：当然，我想知道我的问题是不是很严重，是不是品行低俗？
咨询师：通过我们的讨论，我感觉你在对待手淫的认知上出现了偏差。对于手淫，很多青少年，甚至结婚后的男士都会有这种情况。但是，这种频繁的行为已经给你造成一定的心理困扰，这是一般心理问题而不是品质问题。(区分品质问题和心理问题)
来访者：真是这样吗？很多人都有类似的问题？
咨询师：是，适度的手淫能释放性能量，缓解性焦虑，所以你不必过分担心。一般情况下，其他人都采用转移注意力的方式，比如参加体育锻炼，参加兴趣小组，与异性适度交往等。你可以去尝试，并上网查询有关手淫的知识，然后想想刚才讨论过的“他们都看不起我”和“我是个道德败坏的学生”给你带来的情绪变化，你记得吗？
来访者：记得。
咨询师：就是类似这样的想法影响了你的情绪，当你学会正确地思考之后，这些问题就不再干扰你了。如果回家之后你觉察到其他想法，可以继续关注，立即记下这些想法，把这些作为家庭作业，能行吗？
来访者：好的，我会去完成这些作业，并尝试转移注意力的方法。
咨询师：非常好，我相信，我们之后的咨询一定会取得好的进展。(及时鼓励)
七、结束概要及家庭作业
简明扼要地概括本次咨询的所有内容，对过程进行必要的梳理；核对所布置的家庭作业，确保来访者把它们都记下了；询问家庭作业对来访者是否有困难，如有，则进行必要的调整。
咨询师：今天的咨询时间还有大概10分钟，我总结一下今天我们都讨论了些什么。我们设置了咨询日程，检查了你目前的情绪状态，确定了咨询目标，学习了认知疗法的基本知识，还探讨了你目前的问题是什么，还有就是家庭作业，作业的内容你都记下了吗？
来访者：我记下来了，当情绪出现波动时，马上记下内心的想法，并上网查询有关手淫对身心影响的有关资料，尝试注意力转移的方法。
咨询师：嗯，这就是我们本次咨询确定的家庭作业，你觉得完成这些作业有困难吗？如果有，我们可以适当进行调整，或者我来帮你做些解释。
来访者：没问题的。
八、获得反馈
通过询问来访者的感受和疑问来确认来访者对本次咨询过程是否认同，是否愿意继续咨询。反馈为来访者提供自由表达的机会，是咨询师尊重、理解来访者的重要途径。
咨询师：我们今天的咨询即将结束，你有什么意见和想法要补充的？
来访者：没什么意见，我觉得挺好。
咨询师：是否还有什么特别想表达的？
来访者：没有。
咨询师：那我们今天的咨询到这就结束了，我们下周同一时间见面，可以吗？
来访者：好的，我会准时赴约。
第二次咨询开始，一直到倒数第二次咨询，咨询师会按照同一结构进行，包括心境评估、与上一次会谈的联系、设置日程、家庭作业回顾、日程问题讨论及阶段总结、布置新家庭作业及总结与反馈等七个步骤。在咨询进行大约8～14次后，视情况进入结束阶段。
(作者单位：福建省上杭县第二中学，龙岩，364200)
编辑 / 何 妍 杨 怡 终校 / 黄才玲(林盛 林琳)