309医院慢病管理信息系统设计
健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测，分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。据统计中国每年有1500万人死于慢性病，60%~70%以上的医疗费用用到了慢性病上。在现有的体制条件下，运用科学的健康管理模式，充分发挥309医院、下属门诊部、疗养院、干休所的人员和技术优势，达到提高健康水平和生活质量，降低发病率的目的，是重要的历史使命。
离休干部的现状和特点
1. 衰老加快、行动不便、带病生存
老干部进入耄耋之年，机体各器官功能日趋衰退，心脑血管疾病、肝肾疾病、骨质疏松、白内障等疾病开始频频“光顾”。他们的感觉、知觉功能衰退明显，智力下降，性格脆弱，行动不便，带病生存。
2. 各类疾病并发症增多，出现高致残率
随着发病时间的推移，各类疾病并发症日渐增多。糖尿病、高血压病等本身不可怕，但会引发一系列并发症：脑中风、心肌梗死、肾功能衰竭、周围神经病变等，成为导致机体失能、残障的主要原因。另外老年人免疫功能降低，在原发病的基础上易发生感染或其他并发症。各类疾病并发症的高发生率直接导致高致残率，严重影响了老年人的生活质量。
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3. 各类心脑血管突发事件增多，出现高死亡率
随着高血压、高血脂、高血糖的日渐增多，各类心脑血管突发事件的发生率明显增加。老年人的各种器官功能减退，机体适应能力低下，因此一旦发病，病情常迅速恶化，出现高死亡率。
4. 精神焦虑恐惧增加，产生悲观抑郁情绪
老干部随着年龄增大，身体机能日渐衰退，使他们心理负担日益加重，常常产生焦虑恐惧心理。特别是周围有老战友去世，就会使他们精神遭受大的刺激，尤其对组织的依赖性越来越强，希望能为他们办妥一切事情、解决一切问题，甚至还有一些不切实际的要求。老干部之间有时相互攀比，也增加了失落感、沮丧感，给健康管理增加了不良因素。
慢病管理信息系统的设想
309医院目前的干休所(日常管理)→疗养院(专病疗养)→体系医院(诊断与治疗)的医疗保障模式，为慢病管理的开展提供了可能。一是干休所老干部对健康的需求，使他们能积极、自愿参与到慢病管理中来。慢病管理能预防和控制疾病的发生与发展，降低医疗成本和发病率，已成为各级卫生部门及医疗机构的共识；二是干休所卫生所、医院提供了人员和技术支撑；三是对老干部每年的体检、巡诊、健康教育以及家庭病房的开展，使实施慢病管理具有一定的雏形和基础。
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随着慢病管理体系的不断发展，慢病管理信息化成了必不可少的基础。首先，在309医院和各门诊部等机构，均逐渐建立起了信息系统，这些系统能够为慢病管理的开展提供重要信息；其次， 由于老年疾病的长期性和人群的流动性，个人所得到的慢病管理业务产生的信息均分散存储在各个独立的医院、干休所、疗养院等机构中，必须采取统一的平台将原本分散的信息进行集中管理，以实现慢病管理的持续性；还有，随着信息技术的发展，许多原本昂贵的健康监测设备逐渐小型化、数字化，如血压计、血糖仪、心电图机等，已经可以走入家庭，采集的信息也可以上传到中心端集中存储，为慢病管理提供直接数据支持。
因此通过引入慢病管理信息系统，将可以为老干部建立电子健康档案，将医院、门诊部、干休所、疗养院连接在一起，提供连续的慢病管理服务；另外面对老干部多在家休养的情况，为了能实时全面地掌握老干部的健康状况，可以引入家庭健康监护终端，通过终端设备定时或实时地采集老干部的健康信息，能够第一时间记录其健康状况，及时发现异常，并实现个人与医院、门诊部、干休所、疗养院等互联互通，业务协同，建立科学、系统、完整的慢病管理信息系统，并提供健康评估、健康指导、预约服务、双向转诊等慢病管理服务。
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慢病管理信息系统的设计要点
1. 建立老干部电子健康档案
卫生部2009年颁布了居民电子健康档案标准，为老干部建立电子健康档案的数据库设计提供了标准和依据。电子健康档案分为个人基本信息，诊疗记录和疾病管理三个大类，计划通过个人基本情况登记表、门诊病历、住院病历、住院病案首页、健康体检记录、高血压患者随访表、糖尿病患者随访表、肿瘤报告与随访表、精神分裂症患者随访表、老年人慢病管理随访表等采集数据，了解老干部的社会、家庭及疾病背景，定期记录健康状况，长期观察、连续追踪所患疾病的发展过程，为实施有针对性、系统性的保健计划和措施提供可靠依据。
2. 家庭健康监护终端部署
通过在老干部家庭内部署家庭健康监护终端，可随时采集到老干部的健康信息，包括血压、血脂、心率、心电、血氧、血糖等指标，并通过网络自动传输到网站，成为电子健康档案中随访表的一部分信息，干休所的保健医生随时监测这些数据，展开有针对性的随访。
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3. 坚持落实老干部家庭访视
每周固定时间上门巡诊，对症状轻、年龄相对小的老干部监测生命体征、了解饮食、运动、日常用药情况；对症状重、年老的老干部开展“家庭病房”、送医送药上门进行家庭护理；对鳏寡独居的老干部及时进行心理干预，采取疏导、解释、安慰、鼓励等方式给予情感支持，引导和纠正不良的情绪，增强自我调节能力，提高心理健康水平。通过家庭巡诊访视，为老干部提供完整、迅速、便捷的医疗保健服务。
4. 定期进行健康体检
每年的老干部体检结果可分五种状态：健康、低危险状态、中危险状态、高危险状态和出现临床症状(疾病)。针对五种不同的状态，以不同的方式区别处理：对处于健康、低危险状态人群，可以采取指导培养健康习惯，评价危险程度，使其保持无危险、低危险状态；对中、高危险状态人群可以采取指导改掉不健康习惯，早期发现病变，早期干预，评价危险程度，减少危险因素，如肥胖、超重、高血压、高血脂、高血糖等；对出现临床症状(疾病)的人群，建立病症档案，进行单病种风险(稳定、中危风险、高危风险)评估，根据不同风险进行分级管理：病情稳定的人群，可由干休所、疗养院管理，控制和观察，也可参加专病疗养。中危风险人群，一是建立家庭病房，由309医院、干休所管理、巡诊并提供技术指导；二是在309医院门诊进行治疗、待床观察；三是前两种形式都不能有效控制病情或出现其它特殊情况，立即送309医院住院治疗。对病情得到有效控制或临床治愈的患者，如需要可建立家庭病房，由干休所管理，医院进行随访。
, 百拇医药
5. 适时开展健康教育
通过针对性的短信群发，每月开展健康教育，如合理饮食及运动方式、意外损伤的防护、常见慢性病的发病危险因素如何有效干预等，使老干部获得相关的健康知识和技能，督导老干部建立良好的生活方式，增强自我保健能力，提高生活和生命质量。
6. 系统集成平台
系统集成平台的建设参照卫生部颁布的基于健康档案的区域卫生信息平台技术方案，既遵循标准，也为将来纳入全市卫生信息网络铺平了道路。系统集成平台要连接网站、体检系统、医院信息系统(HIS、LIS、PACS等)、干休所、门诊部，汇聚老干部在各个医疗机构的检测、检查、诊疗信息，形成统一的、完整的电子健康档案，为老干部、家庭保健医生、体检机构、医疗机构提供统一的浏览、查询和应用平台。
7. 慢病管理门户网站
为老干部建立专门的慢病管理门户网站，提供电子健康档案的浏览和查询功能，允许老干部的家人为他们记录日常的饮食和运动记录，建立网上的健康社区，使老干部足不出户就可以与人交流思想，分享经验。同时还将提供预约挂号的功能，直接分享309医院的专家资源。
(杨宏桥：309医院信息中心主任；
韩立炀：东软医疗有限公司资深咨询顾问), 百拇医药(杨宏桥 韩立炀)
离休干部的现状和特点
1. 衰老加快、行动不便、带病生存
老干部进入耄耋之年，机体各器官功能日趋衰退，心脑血管疾病、肝肾疾病、骨质疏松、白内障等疾病开始频频“光顾”。他们的感觉、知觉功能衰退明显，智力下降，性格脆弱，行动不便，带病生存。
2. 各类疾病并发症增多，出现高致残率
随着发病时间的推移，各类疾病并发症日渐增多。糖尿病、高血压病等本身不可怕，但会引发一系列并发症：脑中风、心肌梗死、肾功能衰竭、周围神经病变等，成为导致机体失能、残障的主要原因。另外老年人免疫功能降低，在原发病的基础上易发生感染或其他并发症。各类疾病并发症的高发生率直接导致高致残率，严重影响了老年人的生活质量。
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3. 各类心脑血管突发事件增多，出现高死亡率
随着高血压、高血脂、高血糖的日渐增多，各类心脑血管突发事件的发生率明显增加。老年人的各种器官功能减退，机体适应能力低下，因此一旦发病，病情常迅速恶化，出现高死亡率。
4. 精神焦虑恐惧增加，产生悲观抑郁情绪
老干部随着年龄增大，身体机能日渐衰退，使他们心理负担日益加重，常常产生焦虑恐惧心理。特别是周围有老战友去世，就会使他们精神遭受大的刺激，尤其对组织的依赖性越来越强，希望能为他们办妥一切事情、解决一切问题，甚至还有一些不切实际的要求。老干部之间有时相互攀比，也增加了失落感、沮丧感，给健康管理增加了不良因素。
慢病管理信息系统的设想
309医院目前的干休所(日常管理)→疗养院(专病疗养)→体系医院(诊断与治疗)的医疗保障模式，为慢病管理的开展提供了可能。一是干休所老干部对健康的需求，使他们能积极、自愿参与到慢病管理中来。慢病管理能预防和控制疾病的发生与发展，降低医疗成本和发病率，已成为各级卫生部门及医疗机构的共识；二是干休所卫生所、医院提供了人员和技术支撑；三是对老干部每年的体检、巡诊、健康教育以及家庭病房的开展，使实施慢病管理具有一定的雏形和基础。
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随着慢病管理体系的不断发展，慢病管理信息化成了必不可少的基础。首先，在309医院和各门诊部等机构，均逐渐建立起了信息系统，这些系统能够为慢病管理的开展提供重要信息；其次， 由于老年疾病的长期性和人群的流动性，个人所得到的慢病管理业务产生的信息均分散存储在各个独立的医院、干休所、疗养院等机构中，必须采取统一的平台将原本分散的信息进行集中管理，以实现慢病管理的持续性；还有，随着信息技术的发展，许多原本昂贵的健康监测设备逐渐小型化、数字化，如血压计、血糖仪、心电图机等，已经可以走入家庭，采集的信息也可以上传到中心端集中存储，为慢病管理提供直接数据支持。
因此通过引入慢病管理信息系统，将可以为老干部建立电子健康档案，将医院、门诊部、干休所、疗养院连接在一起，提供连续的慢病管理服务；另外面对老干部多在家休养的情况，为了能实时全面地掌握老干部的健康状况，可以引入家庭健康监护终端，通过终端设备定时或实时地采集老干部的健康信息，能够第一时间记录其健康状况，及时发现异常，并实现个人与医院、门诊部、干休所、疗养院等互联互通，业务协同，建立科学、系统、完整的慢病管理信息系统，并提供健康评估、健康指导、预约服务、双向转诊等慢病管理服务。
, http://www.100md.com
慢病管理信息系统的设计要点
1. 建立老干部电子健康档案
卫生部2009年颁布了居民电子健康档案标准，为老干部建立电子健康档案的数据库设计提供了标准和依据。电子健康档案分为个人基本信息，诊疗记录和疾病管理三个大类，计划通过个人基本情况登记表、门诊病历、住院病历、住院病案首页、健康体检记录、高血压患者随访表、糖尿病患者随访表、肿瘤报告与随访表、精神分裂症患者随访表、老年人慢病管理随访表等采集数据，了解老干部的社会、家庭及疾病背景，定期记录健康状况，长期观察、连续追踪所患疾病的发展过程，为实施有针对性、系统性的保健计划和措施提供可靠依据。
2. 家庭健康监护终端部署
通过在老干部家庭内部署家庭健康监护终端，可随时采集到老干部的健康信息，包括血压、血脂、心率、心电、血氧、血糖等指标，并通过网络自动传输到网站，成为电子健康档案中随访表的一部分信息，干休所的保健医生随时监测这些数据，展开有针对性的随访。
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3. 坚持落实老干部家庭访视
每周固定时间上门巡诊，对症状轻、年龄相对小的老干部监测生命体征、了解饮食、运动、日常用药情况；对症状重、年老的老干部开展“家庭病房”、送医送药上门进行家庭护理；对鳏寡独居的老干部及时进行心理干预，采取疏导、解释、安慰、鼓励等方式给予情感支持，引导和纠正不良的情绪，增强自我调节能力，提高心理健康水平。通过家庭巡诊访视，为老干部提供完整、迅速、便捷的医疗保健服务。
4. 定期进行健康体检
每年的老干部体检结果可分五种状态：健康、低危险状态、中危险状态、高危险状态和出现临床症状(疾病)。针对五种不同的状态，以不同的方式区别处理：对处于健康、低危险状态人群，可以采取指导培养健康习惯，评价危险程度，使其保持无危险、低危险状态；对中、高危险状态人群可以采取指导改掉不健康习惯，早期发现病变，早期干预，评价危险程度，减少危险因素，如肥胖、超重、高血压、高血脂、高血糖等；对出现临床症状(疾病)的人群，建立病症档案，进行单病种风险(稳定、中危风险、高危风险)评估，根据不同风险进行分级管理：病情稳定的人群，可由干休所、疗养院管理，控制和观察，也可参加专病疗养。中危风险人群，一是建立家庭病房，由309医院、干休所管理、巡诊并提供技术指导；二是在309医院门诊进行治疗、待床观察；三是前两种形式都不能有效控制病情或出现其它特殊情况，立即送309医院住院治疗。对病情得到有效控制或临床治愈的患者，如需要可建立家庭病房，由干休所管理，医院进行随访。
, 百拇医药
5. 适时开展健康教育
通过针对性的短信群发，每月开展健康教育，如合理饮食及运动方式、意外损伤的防护、常见慢性病的发病危险因素如何有效干预等，使老干部获得相关的健康知识和技能，督导老干部建立良好的生活方式，增强自我保健能力，提高生活和生命质量。
6. 系统集成平台
系统集成平台的建设参照卫生部颁布的基于健康档案的区域卫生信息平台技术方案，既遵循标准，也为将来纳入全市卫生信息网络铺平了道路。系统集成平台要连接网站、体检系统、医院信息系统(HIS、LIS、PACS等)、干休所、门诊部，汇聚老干部在各个医疗机构的检测、检查、诊疗信息，形成统一的、完整的电子健康档案，为老干部、家庭保健医生、体检机构、医疗机构提供统一的浏览、查询和应用平台。
7. 慢病管理门户网站
为老干部建立专门的慢病管理门户网站，提供电子健康档案的浏览和查询功能，允许老干部的家人为他们记录日常的饮食和运动记录，建立网上的健康社区，使老干部足不出户就可以与人交流思想，分享经验。同时还将提供预约挂号的功能，直接分享309医院的专家资源。
(杨宏桥：309医院信息中心主任；
韩立炀：东软医疗有限公司资深咨询顾问), 百拇医药(杨宏桥 韩立炀)