糖尿病眼病大搜救(1)
典型病例
走进糖尿病眼病会诊中心的候诊大厅，首先映入眼帘的是前来就诊的众多病友，他们已经排起了“长龙”，正在等候专家的会诊。记者“挤进”大厅，推开诊室，见专家们正聚精会神地为一位糖尿病眼病患者会诊，由于不便打搅，记者就与站在后排的病友攀谈起来。来自山东烟台的刘大娘，今年66岁，患糖尿病1 2年，自觉视力下降两年，近两个月明显加重。刘大娘告诉记者：”自从诊断糖尿病以来，我断断续续地服用过二甲双胍、糖适平和很多种‘降糖中药’(其实是保健食品)，从未严格控制饮食，偶尔测一次血糖，空腹血糖大都在9.0～10.Ommol/L之间，餐后2小时血糖一般都高于12.Ommol/L。两年前无明显诱因自觉视物模糊，在当地医院诊断为糖尿病视网膜病变，改用胰岛素(诺和灵30R早14单位、晚14单位)，严格控制饮食。监测血糖：空腹血糖6.0～7.0 mmol/L，餐后2小时血糖9.0～12.0 mmol/L，5个月前因眼底出血住进当地医院，改用胰岛素(诺和灵N6单位，中午注射，诺和灵日1 2单位，晚饭前注射)，口服拜唐苹(50毫克，3次/日)治疗，并严格控制饮食。空腹血糖6.0～7.0mm。I/L，餐后2小时血糖8.0～10.0 mmoI/L。两周前当地医院的医生说我‘右眼视网膜脱离’，要给我做右眼玻璃体切除术，我真害怕手术后会什么也看不见了。”
有7年糖尿病病史的张先生，由于血糖控制不理想，引发眼底出血，3个月前做了眼底激光手术，但手术后视力依然未见好转，几乎看不清外界的物体，不得已，从内蒙古来京找专家诊治。
记者从接诊护士那里了解到，在每天来就诊的患者中，有大约2/3的糖尿病患者均合并有不同程度的眼部病变，其中糖尿病视网膜病变患者最多，严重者几近失明。
就此，记者采访了北京同仁医院内分泌科主任、北京糖尿病防治办公室主任、著名糖尿病专家杨金奎教授。杨教授指出，糖尿病可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等并发症，其中视网膜病变最为常见。但由于视网膜病变早期阶段无症状，视力也不受影。向，因此，患者即使有早期视网膜病变也可能没有任何不适的感觉。一旦自觉视力明显下降时，病变往往已经难以逆转。所以，糖尿病患者要经常做眼科检查，以防糖尿病视网膜病变的发生。
诊断篇
北京同仁医院著名眼科专家张棣华教授指出，糖尿病眼病随糖尿病的病程延长，其发病率逐渐升高。据国内文献报道，糖尿病病程在5年以下者眼底改变的发病率约为38%～39%，病程5～10年者发病率为50%～56.7%，10年以上者发病率增至69%～90%。具体视网膜病变包括以下七种改变：
(1)视网膜微血管瘤。是糖尿病性视网膜病变的早期改变，眼底镜下可见境界清楚、红或暗红的圆形斑点，大小不一。
(2)视网膜出血斑。可与视网膜血管瘤同时、或前或后发生，多位于视网膜血管下，呈圆点状暗红斑，病重时可有浅层条状或火焰状出血斑。
(3)硬性渗出斑。为边界清楚的白色、黄白色的斑点，大小类似于微血管瘤或小的点状出血，是水肿后神经组织分解产生的脂质堆积。
(4)棉絮状白斑。也称软性渗出，是由于视网膜神经纤维层的局限性、缺血性坏死，神经纤维肿胀，断裂成无结构的细胞小体，逐渐被胶质组织所代替而形成.呈灰白色或乳脂色。
(5)视网膜静脉改变。早期视网膜静脉扩张、充盈，晚期静脉粗细不一，可出现串珠状、棱形、球形等不规则扩张。
(6)视网膜动脉改变。部分晚期病人可见动脉小分支呈白线状，且白线很细色淡，常被周围新生血管所掩盖，这种末梢小动脉的改变，可能是糖尿病特异性的动脉改变。
(7)新生血管、纤维增生和视网膜脱离。多发生在晚期病人。当视网膜有出血和玻璃体出血量多或反复发生时，常不能全部吸收而形成机化膜，致使纤维组织增生，并附着于视网膜表面.此类因纤维增生而形成的机化物收缩可导致视网膜脱离，甚至失明。
预防篇
张教授指出，糖尿病患者的眼部致盲率很高，在糖尿病各种并发症中，糖尿病性视网膜病变是其中最严重的微血管病变之一，在发达国家已成为成年人致盲的一个主要原因。目前很多患者对糖尿病及其眼部并发症的认识不足，部分患者往往是出现了糖尿病性眼病来就诊时才发现自己患有糖尿病，或者虽然知道自己有糖尿病但是直到眼睛出现问题才来找眼科医生。也就是通常所说的“两个晚”，即一是发现自己患糖尿病的时间晚，二是得了糖尿病，后，知道会因此又患上眼病就更晚，往往是在眼睛快看不见东西了才来就医，这些都是因为认识不够造成的。糖尿病性眼病患者失明率是正常人的25倍，世界上引起双目失明最重要的原因就是糖尿病眼病。所以，应特别注意保护眼睛，防止眼部并发症的发生，特别要防止糖尿病视网膜病变的发生。就此，张教授建议，糖尿病患者应做到：
1.控制饮食平衡，适度运动，保持血糖正常；
2.尽量将血压控制在正常范围；
3.积极调整血脂紊乱；
4.戒烟；
5.强化糖尿病教育；
6.保持良好的精神状态；
7.定期到眼科检查。应在确诊糖尿病时就开始到医院眼科做全面检查，以后每年复查1次；有视网膜病变者，应每3个月复查一次或随时预约复诊。
治疗篇
张教授告诫病友，筛查是防治糖尿病视网膜病变关键的一环。一旦确诊为糖尿病，就应到眼科门诊检查眼底，以便及早发现病变和治疗。具体治疗手段主要包括以下几方面：
1.积极控制原发病。早期确诊糖尿病，早期采用控制饮食、口服降血糖药物或注射胰岛素治疗，以及适当的运动等措施控制糖尿病，是防止、延缓或减轻糖尿病视网膜病变的重要措施。
2.激光治疗。可直接凝固封闭新生血管、微血管瘤和有荧光渗漏的毛细血管，制止玻璃体出血和视网膜水肿，而不致影响黄斑的功能。激光治疗新生血管时，先封闭其供养动脉，并同时凝固其周围的视网膜，使其由缺氧状态转为不需氧状态，故可减少新生血管的产生或使之萎缩。但每年需作激光补充治疗，以封闭初发的新生血管。
3.玻璃体切割术。近年来，对于增殖型糖尿病性视网膜病变者，可以采用切除玻璃体内机化物的治疗方法，以防止牵引性视网膜脱离，适当提高视力。
4.药物保守治疗。糖尿病性视网膜病变是由于视网膜内微血管病变伴微血栓的形成所致，故可采用以下药物治疗：抗血小板凝聚药物，如阿司匹林、潘生丁、丹参等；药物，以肝素为代表；促纤溶药物，以尿激酶、链激酶为代表；醛糖还原酶抑制剂(SorbimiI)对少数病例有效。
[ 下 页 ], http://www.100md.com(李景仁 韩东梅等)
走进糖尿病眼病会诊中心的候诊大厅，首先映入眼帘的是前来就诊的众多病友，他们已经排起了“长龙”，正在等候专家的会诊。记者“挤进”大厅，推开诊室，见专家们正聚精会神地为一位糖尿病眼病患者会诊，由于不便打搅，记者就与站在后排的病友攀谈起来。来自山东烟台的刘大娘，今年66岁，患糖尿病1 2年，自觉视力下降两年，近两个月明显加重。刘大娘告诉记者：”自从诊断糖尿病以来，我断断续续地服用过二甲双胍、糖适平和很多种‘降糖中药’(其实是保健食品)，从未严格控制饮食，偶尔测一次血糖，空腹血糖大都在9.0～10.Ommol/L之间，餐后2小时血糖一般都高于12.Ommol/L。两年前无明显诱因自觉视物模糊，在当地医院诊断为糖尿病视网膜病变，改用胰岛素(诺和灵30R早14单位、晚14单位)，严格控制饮食。监测血糖：空腹血糖6.0～7.0 mmol/L，餐后2小时血糖9.0～12.0 mmol/L，5个月前因眼底出血住进当地医院，改用胰岛素(诺和灵N6单位，中午注射，诺和灵日1 2单位，晚饭前注射)，口服拜唐苹(50毫克，3次/日)治疗，并严格控制饮食。空腹血糖6.0～7.0mm。I/L，餐后2小时血糖8.0～10.0 mmoI/L。两周前当地医院的医生说我‘右眼视网膜脱离’，要给我做右眼玻璃体切除术，我真害怕手术后会什么也看不见了。”
有7年糖尿病病史的张先生，由于血糖控制不理想，引发眼底出血，3个月前做了眼底激光手术，但手术后视力依然未见好转，几乎看不清外界的物体，不得已，从内蒙古来京找专家诊治。
记者从接诊护士那里了解到，在每天来就诊的患者中，有大约2/3的糖尿病患者均合并有不同程度的眼部病变，其中糖尿病视网膜病变患者最多，严重者几近失明。
就此，记者采访了北京同仁医院内分泌科主任、北京糖尿病防治办公室主任、著名糖尿病专家杨金奎教授。杨教授指出，糖尿病可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等并发症，其中视网膜病变最为常见。但由于视网膜病变早期阶段无症状，视力也不受影。向，因此，患者即使有早期视网膜病变也可能没有任何不适的感觉。一旦自觉视力明显下降时，病变往往已经难以逆转。所以，糖尿病患者要经常做眼科检查，以防糖尿病视网膜病变的发生。
诊断篇
北京同仁医院著名眼科专家张棣华教授指出，糖尿病眼病随糖尿病的病程延长，其发病率逐渐升高。据国内文献报道，糖尿病病程在5年以下者眼底改变的发病率约为38%～39%，病程5～10年者发病率为50%～56.7%，10年以上者发病率增至69%～90%。具体视网膜病变包括以下七种改变：
(1)视网膜微血管瘤。是糖尿病性视网膜病变的早期改变，眼底镜下可见境界清楚、红或暗红的圆形斑点，大小不一。
(2)视网膜出血斑。可与视网膜血管瘤同时、或前或后发生，多位于视网膜血管下，呈圆点状暗红斑，病重时可有浅层条状或火焰状出血斑。
(3)硬性渗出斑。为边界清楚的白色、黄白色的斑点，大小类似于微血管瘤或小的点状出血，是水肿后神经组织分解产生的脂质堆积。
(4)棉絮状白斑。也称软性渗出，是由于视网膜神经纤维层的局限性、缺血性坏死，神经纤维肿胀，断裂成无结构的细胞小体，逐渐被胶质组织所代替而形成.呈灰白色或乳脂色。
(5)视网膜静脉改变。早期视网膜静脉扩张、充盈，晚期静脉粗细不一，可出现串珠状、棱形、球形等不规则扩张。
(6)视网膜动脉改变。部分晚期病人可见动脉小分支呈白线状，且白线很细色淡，常被周围新生血管所掩盖，这种末梢小动脉的改变，可能是糖尿病特异性的动脉改变。
(7)新生血管、纤维增生和视网膜脱离。多发生在晚期病人。当视网膜有出血和玻璃体出血量多或反复发生时，常不能全部吸收而形成机化膜，致使纤维组织增生，并附着于视网膜表面.此类因纤维增生而形成的机化物收缩可导致视网膜脱离，甚至失明。
预防篇
张教授指出，糖尿病患者的眼部致盲率很高，在糖尿病各种并发症中，糖尿病性视网膜病变是其中最严重的微血管病变之一，在发达国家已成为成年人致盲的一个主要原因。目前很多患者对糖尿病及其眼部并发症的认识不足，部分患者往往是出现了糖尿病性眼病来就诊时才发现自己患有糖尿病，或者虽然知道自己有糖尿病但是直到眼睛出现问题才来找眼科医生。也就是通常所说的“两个晚”，即一是发现自己患糖尿病的时间晚，二是得了糖尿病，后，知道会因此又患上眼病就更晚，往往是在眼睛快看不见东西了才来就医，这些都是因为认识不够造成的。糖尿病性眼病患者失明率是正常人的25倍，世界上引起双目失明最重要的原因就是糖尿病眼病。所以，应特别注意保护眼睛，防止眼部并发症的发生，特别要防止糖尿病视网膜病变的发生。就此，张教授建议，糖尿病患者应做到：
1.控制饮食平衡，适度运动，保持血糖正常；
2.尽量将血压控制在正常范围；
3.积极调整血脂紊乱；
4.戒烟；
5.强化糖尿病教育；
6.保持良好的精神状态；
7.定期到眼科检查。应在确诊糖尿病时就开始到医院眼科做全面检查，以后每年复查1次；有视网膜病变者，应每3个月复查一次或随时预约复诊。
治疗篇
张教授告诫病友，筛查是防治糖尿病视网膜病变关键的一环。一旦确诊为糖尿病，就应到眼科门诊检查眼底，以便及早发现病变和治疗。具体治疗手段主要包括以下几方面：
1.积极控制原发病。早期确诊糖尿病，早期采用控制饮食、口服降血糖药物或注射胰岛素治疗，以及适当的运动等措施控制糖尿病，是防止、延缓或减轻糖尿病视网膜病变的重要措施。
2.激光治疗。可直接凝固封闭新生血管、微血管瘤和有荧光渗漏的毛细血管，制止玻璃体出血和视网膜水肿，而不致影响黄斑的功能。激光治疗新生血管时，先封闭其供养动脉，并同时凝固其周围的视网膜，使其由缺氧状态转为不需氧状态，故可减少新生血管的产生或使之萎缩。但每年需作激光补充治疗，以封闭初发的新生血管。
3.玻璃体切割术。近年来，对于增殖型糖尿病性视网膜病变者，可以采用切除玻璃体内机化物的治疗方法，以防止牵引性视网膜脱离，适当提高视力。
4.药物保守治疗。糖尿病性视网膜病变是由于视网膜内微血管病变伴微血栓的形成所致，故可采用以下药物治疗：抗血小板凝聚药物，如阿司匹林、潘生丁、丹参等；药物，以肝素为代表；促纤溶药物，以尿激酶、链激酶为代表；醛糖还原酶抑制剂(SorbimiI)对少数病例有效。
[ 下 页 ], http://www.100md.com(李景仁 韩东梅等)