2007年4月18日，辽宁省铁岭市清河特钢有限公司发生重大安全事故，造成了32人死亡、6人受伤。这是我国冶金行业建国以来最大的恶性事件。事故给我们留下的不仅是教训，更多是思考，如何切实增强安全意识和社会责任感，采取完善的有效防范措施，避免悲剧重演，这是所有从事企业生产和安全管理人员应该高度重视的问题。

    一、 利用开放思维，全面剖析事故

    辽宁省铁岭市清河特钢有限公司重大安全事故发生过程是这样的，一只装有27吨、温度达1500多度钢水的钢包在吊运下落至就位处2—3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间交接班室内，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，另有6名操作工受伤，其中2人重伤的惨剧。

    上述事故的发生是由高温铁水从坠落钢包流出冲进值班室造成的，我们尚且不论专家对事故原因如何分析定论，而是根据事故造成的最终后果，利用开放思维方式从多方面分析可能引发事故或造成事故扩大的种种因素，以便我们能从中汲取更多的有益教训。

    首先从设备方面分析导致钢包脱落的原因，有如下几种可能，一是该公司生产车间起重设备出现失灵故障，致使钢包自由坠落；二是钢丝绳断裂或固定钢丝绳的压板螺栓松动，致使钢包突然坠落；三是起重设备吊钩或钢包耳环破裂，致使钢包坠落。从操作方面分析导致钢包脱落的原因有如下几种可能，一是天车起重工操作失误，导致钢包快速下落坠地倾覆；二是起重挂钩与钢包耳环未可靠到位衔接，钢包在空中行进时由于摆动，导致钢包脱钩坠落。从现场方面分析导致事故扩大的原因有，一是发生事故的值班室距钢包可能到达位置的空间距离太近，未能满足安全距离要求，并且值班室周围没有必要的隔离防护设施，存在设计上的缺陷，在厂房建设时就埋下隐患；二是车间内有杂物堆放，影响了钢包正常行进路线，致使钢包从值班室附近经过，造成事故发生后人员大量伤亡；三是习惯性违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米远的真空炉下方小屋内开班前会 ......