意，把降压药“雅施达”当成了解热镇痛药“雅司达”拿给了患者!

    这个案例中，药师的粗心固然不应该，可两种不同药品的名字竟然如此相近，也是造成事故发生的重大隐患。如果医生的处方上写的是“对乙酰氨基酚”、“培哚普利”(上述两种药品的通用名)的话，这个可怕的误会就完全可以避免了。

    而在“一药多名”的现实情况下，如果按平均每一种药4个商品名来计算，一位三级甲等医院的临床医生需要记住六七百种药名，而临床药师则要记住五六千个。这种情况下，医师、药师为患者提供医疗、药学服务时出现一些人为的差错，临床中重复开药的现象已屡见不鲜。有时医师给患者开具的两种或多种不同名称的药品可能就是同一种或同一类药品，结果导致不恰当的合并用药，增加了药品的毒副作用， 引发不良后果。

    此外，在医生为患者开药时，都要询问患者的过敏史。大部分患者对自己曾经过敏的药品，记住的往往只是商品名。而如前所述，由于药物的商品名太多太滥，很多时候连医生也不知道患者所述为何药，如果再次为患者开了同一类型的药，很可能令患者出现严重过敏。同样，当患者向医师讲述前不久使用某药物(商品名)效果不好时，医师却不知道这种药名代表的到底是何种药物。

    安全隐患二：自我药疗中的重复用药

    真实案例：李大爷去年被诊断为糖尿病 ......