鱼骨图分析法在一例给药过量护理不良事件中的应用
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【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160(2014)01-0173-01
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件的出现，会对患者的健康问题产生不利影响，同时也会影响护患关系。我科室自2013年4月应用鱼骨分析法对护理不良事件进行分析，探讨深化防范措施，降低护理不良事件的发生率。现以一例给药过量不良事件报道如下。
1 事件描述
患者，女，30岁，13：30医嘱班护士口头告知治疗班护士给予患者倍他乐克一片(25mg)口服，治疗班护士未核对医嘱给患者服下。14：30医嘱班查对医嘱时发现该患者医嘱药物服用剂量为半片(12.5mg)，立即通知管床医生，为患者测量血压，135/90mmHg，密切观察患者情况，患者主诉无不适。
2 确定不良事件
2.1 事件上报
基于非惩罚性不良事件自愿上报制度，科室护士长填写不良事件呈报表交至护理安全管理小组。护理安全管理小组由护理部主任1名、护理部质控副主任2名，护理干事1名，科室总护士长4名组成 ......
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