浅谈血液透析中应用肝素抗凝的必要性
【摘 要】 目的对维持性血液透析患者透析中合理使用抗凝剂，确保患者顺利进行血液透析，避免阻塞透析器，提高透析效能。
【关键词】 维持性血液透析 肝素 凝血
【中图分类号】 R457 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160(2014)06-0303-01
血液透析过程中，由于体外循环的建立、血液与透析器材表面接触，血液易发生凝集，阻塞透析管路和透析器；血流量下降，透析中输血、补充白蛋白以及各种原因引起的高凝状态，都会引起血液透析管路及透析器部分或完全阻塞，降低透析效能，甚至使血液透析无法继续进行。因此，合理充分的抗凝是保证血液透析得以顺利进行的必要条件。
1 常用凝血时间实验
全血部分凝血活酶时间(WBPTT)、活化凝血时间(ACT)、试管化凝血时间(LWCT)。
2 血透中的肝素应用分类：常规肝素抗凝、无肝素透析、低分子量肝素抗凝
3 常规肝素抗凝应用的护理
3.1 血液透析前的准备：使用前详细询问患者是否有出血倾向或出血现象(皮肤黏膜出血、牙龈出血、眼底出血、痰中带血、女患者月经过多、痔疮出血、透析结束后穿刺部位的凝血不良)。认真查看患者的病史和前一次血液透析记录单。如果患者最近有出血现象或手术、外伤史，立即通知医生并遵医嘱使用其他抗凝方法或抗凝剂。肝素使用前必需两人核对，防止因肝素过量引起出血或剂量不足引起凝血。患者首次行血液透析时，应根据患者的体重和血红蛋白指标给予肝素首次量和追加量。
3.2 血液透析中的观察护理：血液透析过程中，应密切观察患者的血压、脉搏、心率，如患者的生命体征有改变、有新的出血倾向，立即停用肝素，并用鱼精蛋白中和肝素(鱼精蛋白：肝素=1：1)，也可改为无肝素透析。严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续输入，肝素管路的夹子是否处于开放状态。观察透析管路及透析器内血液的颜色，血液色泽变深变暗、透析器中出现(黑线)、透析管路的动静脉滤网中呈现泡沫或小凝块、透析器帽端有小凝块，均提示肝素用量不足。严密观察透析机上的动脉压、静脉压和跨脉压。保持患者的血液流量为200～300ml/min，一旦患者的血流量不佳，应及时处理。血液透析结束前30～40min关闭肝素泵及肝素管路上的夹子，停止供给肝素。
3.3 肝素抗凝后的宣教：告知患者避免碰撞、擦伤、摔伤等外伤。
若不慎外伤，可局部按压止血；出现皮下血肿可冰袋外敷；如出血量大，应在进行上述处理后立刻就医。创伤后的检查和治疗应在透析结束后4～6h进行，肌肉注射后应局部按压20～30min。患者拔牙术应在透析结束后1d进行。告诉患者避免进食过烫、过硬食物，保持大便通畅，不用力解大便，以防止消化道出血。观察穿刺处有无出血现象，内瘘穿刺处出血不止时可以局部压迫止血。
4 低分子量肝素抗凝法的护理
4.1 低分子量肝素的优点：抗凝作用强；出血危险性小；生物利用度高；半衰期长；使用方便；对易出现糖尿病并发症、高血压并发症的患者，抗凝剂首选低分子肝素。
5 无肝素透析技术及护理
5.1 应用指征
1)活动性出血、有高危出血倾向者：脑出血、消化道出血、近期手术、大面积创伤、创伤性检查。
2)应用肝素有禁忌症者：肝素过敏、肝素引起血小板减少症。
5.2 透析前准备
1)保证充足的血流量
2)常规预冲透析器及管路，选择一次性管路及透析器。
3)有专人观察及护理。
5.3 护理
1)应用醋酸膜无肝素透析器，用0.9%氯化钠500ml加肝素钠100mg循环上机后在患者可耐受的情况下尽可能设置高血流量，一般为250～300ml/min
2)无肝素不能完全避免体外凝血，因此一般透析时间≤4h。无肝素透析完全凝血的发生率约为5%。必要时用生理盐水定时冲洗透析器及管路，一般每30min-1h用生理盐水100～200ml冲洗一次。
3)透析过程中严密观察动静脉压力，压力上升提示有凝血的可能，可加强冲洗；如压力持续上升应做好回血的准备，以防进一步凝血。
4)观察透析器颜色的变化，如颜色变黑，说明有凝血的可能；同时观察动静脉壶的张力，张力上升提示有凝血的可能。
5)无肝素透析时，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。
参考文献
[1]郭红，单剂量低分子肝素在血液透析滤过和血液透析中应用的比较。中国实用内科杂志，2002，22(9)：528----530
[2] 丁小强，鲍晓荣，廖履坦，等.低分子肝素在高危出血倾向患者血液透析中的应用.中国临床医学杂志，1998，5(4)：203-206.
[3]房溶娟，何益平，朱敏，低分子量肝素的临床应用。中国实用内科杂志，1999，19(9)：564---565, 百拇医药(李原)
【关键词】 维持性血液透析 肝素 凝血
【中图分类号】 R457 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160(2014)06-0303-01
血液透析过程中，由于体外循环的建立、血液与透析器材表面接触，血液易发生凝集，阻塞透析管路和透析器；血流量下降，透析中输血、补充白蛋白以及各种原因引起的高凝状态，都会引起血液透析管路及透析器部分或完全阻塞，降低透析效能，甚至使血液透析无法继续进行。因此，合理充分的抗凝是保证血液透析得以顺利进行的必要条件。
1 常用凝血时间实验
全血部分凝血活酶时间(WBPTT)、活化凝血时间(ACT)、试管化凝血时间(LWCT)。
2 血透中的肝素应用分类：常规肝素抗凝、无肝素透析、低分子量肝素抗凝
3 常规肝素抗凝应用的护理
3.1 血液透析前的准备：使用前详细询问患者是否有出血倾向或出血现象(皮肤黏膜出血、牙龈出血、眼底出血、痰中带血、女患者月经过多、痔疮出血、透析结束后穿刺部位的凝血不良)。认真查看患者的病史和前一次血液透析记录单。如果患者最近有出血现象或手术、外伤史，立即通知医生并遵医嘱使用其他抗凝方法或抗凝剂。肝素使用前必需两人核对，防止因肝素过量引起出血或剂量不足引起凝血。患者首次行血液透析时，应根据患者的体重和血红蛋白指标给予肝素首次量和追加量。
3.2 血液透析中的观察护理：血液透析过程中，应密切观察患者的血压、脉搏、心率，如患者的生命体征有改变、有新的出血倾向，立即停用肝素，并用鱼精蛋白中和肝素(鱼精蛋白：肝素=1：1)，也可改为无肝素透析。严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续输入，肝素管路的夹子是否处于开放状态。观察透析管路及透析器内血液的颜色，血液色泽变深变暗、透析器中出现(黑线)、透析管路的动静脉滤网中呈现泡沫或小凝块、透析器帽端有小凝块，均提示肝素用量不足。严密观察透析机上的动脉压、静脉压和跨脉压。保持患者的血液流量为200～300ml/min，一旦患者的血流量不佳，应及时处理。血液透析结束前30～40min关闭肝素泵及肝素管路上的夹子，停止供给肝素。
3.3 肝素抗凝后的宣教：告知患者避免碰撞、擦伤、摔伤等外伤。
若不慎外伤，可局部按压止血；出现皮下血肿可冰袋外敷；如出血量大，应在进行上述处理后立刻就医。创伤后的检查和治疗应在透析结束后4～6h进行，肌肉注射后应局部按压20～30min。患者拔牙术应在透析结束后1d进行。告诉患者避免进食过烫、过硬食物，保持大便通畅，不用力解大便，以防止消化道出血。观察穿刺处有无出血现象，内瘘穿刺处出血不止时可以局部压迫止血。
4 低分子量肝素抗凝法的护理
4.1 低分子量肝素的优点：抗凝作用强；出血危险性小；生物利用度高；半衰期长；使用方便；对易出现糖尿病并发症、高血压并发症的患者，抗凝剂首选低分子肝素。
5 无肝素透析技术及护理
5.1 应用指征
1)活动性出血、有高危出血倾向者：脑出血、消化道出血、近期手术、大面积创伤、创伤性检查。
2)应用肝素有禁忌症者：肝素过敏、肝素引起血小板减少症。
5.2 透析前准备
1)保证充足的血流量
2)常规预冲透析器及管路，选择一次性管路及透析器。
3)有专人观察及护理。
5.3 护理
1)应用醋酸膜无肝素透析器，用0.9%氯化钠500ml加肝素钠100mg循环上机后在患者可耐受的情况下尽可能设置高血流量，一般为250～300ml/min
2)无肝素不能完全避免体外凝血，因此一般透析时间≤4h。无肝素透析完全凝血的发生率约为5%。必要时用生理盐水定时冲洗透析器及管路，一般每30min-1h用生理盐水100～200ml冲洗一次。
3)透析过程中严密观察动静脉压力，压力上升提示有凝血的可能，可加强冲洗；如压力持续上升应做好回血的准备，以防进一步凝血。
4)观察透析器颜色的变化，如颜色变黑，说明有凝血的可能；同时观察动静脉壶的张力，张力上升提示有凝血的可能。
5)无肝素透析时，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。
参考文献
[1]郭红，单剂量低分子肝素在血液透析滤过和血液透析中应用的比较。中国实用内科杂志，2002，22(9)：528----530
[2] 丁小强，鲍晓荣，廖履坦，等.低分子肝素在高危出血倾向患者血液透析中的应用.中国临床医学杂志，1998，5(4)：203-206.
[3]房溶娟，何益平，朱敏，低分子量肝素的临床应用。中国实用内科杂志，1999，19(9)：564---565, 百拇医药(李原)