腹腔镜游离胃在Ivor—Lewis食管癌根治术中的应用体会
【摘 要】 目的：对Ivor-Lewis食管癌根治手术操作中行腹腔镜游离胃方案的有效性进行分析。方法：从2014年01月至2015年10月因食管癌进入我院接受手术的患者中，选取32例进行分组对照，其中对照组16例行腹部开放方案+Ivor-Lewis食管癌根治手术，而治疗组16例则行腹腔镜游离胃方案+Ivor-Lewis食管癌根治手术，观察两组各项指标及一年生存率。结果：对照组16例住院时间(14.00±3.97)d，治疗组16例(10.28±3.00)d(P<0.05)，且两组排气时间、出血量、引流量等相对照(P<0.05)。结论：对于食管癌患者，施以Ivor-Lewis手术时，通过腹腔镜游离胃安全可行，能够完成腹部手术野淋巴结清扫，可提升疗效。
【关键词】 腹部开放；Ivor-Lewis 出血量 腹腔镜游离胃 食管癌
Ivor-Lewis食管癌根治方案在食管癌患者中体现出显著价值，但是在手术操作中，传统开腹方案、腹腔镜游离胃方案会产生不同效果[1]。为总结两种方案应用价值，重点对照分析32例于2014年01月至2015年10月因食管癌进入我院接受手术的患者，在予以Ivor-Lewis食管癌根治手术的基础上，分别予以腹部开放方案以及腹腔镜游离胃方案，期待改善患者各项指标。
1 对象及方法
1.1 临床资料
研究从2014年01月至2015年10月因食管癌进入我院接受手术的患者中，选取32例进行分组对照。对照组16例，女性有3例，而男性有13例；44岁至75岁，中位值(55.12±2.89)岁。治疗组16例，女性有5例，而男性有11例；43岁至76岁，中位值(56.10±2.37)岁，两组资料对照，(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜游离胃方案
治疗组16例则行腹腔镜游离胃方案+Ivor-Lewis食管癌根治手术：(1)给予患者气管擦管予以全麻，并选环脐下缘做约1.0cm切口作觀察孔。(2)定位患者上腹部的左侧锁骨中线、右侧锁骨中线后，选定其肋缘下侧约2.0cm处，同时选定脐平处，分别予以制作操作孔，各作2个。(3)创建二氧化碳气腹，将压力值控制在12.0mmHg至14.0mmHg间。(4)以无损伤钳小心夹起患者大网膜组织，于胃体大弯侧，胃网膜的血管弓外侧以超声刀对其进行胃游离操作，右侧游离至胃网膜动脉根部；向左侧游离，胃网膜左血管用超声刀直接切断，贴大弯侧、胃底部断胃-脾韧带、胃短血管，游离至贲门左侧。无损钳向上挑起胃后壁，另一无损钳下压胰腺，紧贴胰腺被膜上缘切开，游离出胃左动脉，并以超声刀游离肝总动脉、脾动脉、胃左动脉旁淋巴结。以Hom-Lock 锁扣夹夹闭胃左动脉，近心端夹闭二次，切断胃左动脉。贴膈肌脚表面向贲门部游离，至膈肌裂孔。(5)回撤器械，胃脏复位，超声刀于肝缘断肝-胃韧带，自幽门上至贲门右侧，清扫贲门周围淋巴结。对胃右动脉血管弓保留2-3个分枝，裸化胃小弯侧。以无损钳钝性扩大膈肌裂孔约4.0cm。(6)检查各创面无出血，留置腹腔引流管一根，撤除器械、消除气腹，缝合腹部切口。(7)将患者体位转变为左侧卧位，取右侧6、7肋间后外侧斜切口约12cm，游离食管，彻底清扫食管旁、膈肌裂孔上、下肺韧带、隆突下等淋巴结。断脐静脉，继续向上游离食管至胸顶，并清扫右侧喉返神经链淋巴结。对于已完成游离操作的胃部组织，经由食管的裂孔无旋转状态下提至胸腔，并行管状胃制备。于胸顶部，以管状吻合器行食管-胃端-侧吻合，闭合器闭合胃残端，吻合口、闭合口分别予以加强。
1.2.2 腹部开放方案
对照组16例行腹部开放方案+Ivor-Lewis食管癌根治手术：(1)取平卧位，上腹部正中切口进腹。(2)对患者全胃进行游离，再对淋巴组织有效清扫。(3)其余操作流程均参考治疗组。
1.3 数据分析
研究数据导入SPSS19.0版统计软件进行处理，均数±标准差(x±s)代表计量资料，率(%)代表计数资料，P<0.05时具备统计学的意义。
2 结果
治疗组均于腹腔镜下顺利完成腹部手术操作，无中转开腹。手术结束均拔除气管插管入ICU。术后第二天下床活动，手术时间(93.76±6.75)min，对照组是(86.95±5.88)min，(P>0.05)，而两组住院时间、排气时间、术中出血量、术后24引流量等对照，(P<0.05)，如表一。
3 讨论
刘孝民[2]等认为，食管癌本身为一种难治性、恶性肿瘤，同时属于消化道恶性肿瘤，其发病率居高不下，是我国病死率较高的疾病，由于此疾病在早期不易发现，所以当大部分患者发现时已经进入了中晚期阶段，因此该病症不仅具有较强的侵袭性，而且还有较高的死亡率，临床上主要应用食管癌根治术对其进行治疗，其中又以Ivor-Lewis食管癌根治手术应用频率较高，同时效果也非常突出。尽管如此，术后患者均表现出较高的局部复发率，所以还需优化治疗措施，通过改善病情，以提高机体生存质量[3]。
腹腔镜游离胃方案在食管癌患者中的合理利用，腹腔镜的视野放大和超声刀等器械的应用使手术操作更精准，较开放手术相当于延长了目光及手臂。在处理胃-脾韧带胃短血管、贲门周围游离等操作更方便、简单。更可以充分游离胃至幽门下，保证了足够的胃游离长度。手术中仅以器械拨开胃脏，避免了手的提捏牵拉等粗暴操作。
通过下压胰腺、上抬胃后壁，可以轻松暴露出胃左血管，超声刀自胰腺上缘切开腹膜，可完整清扫肝总动脉、脾动脉、胃左动脉旁淋巴结。断胃左血管后，贴膈肌脚表面向贲门部游离，可清扫贲门周围淋巴结。均较开放手术清扫方便。
通过对腹腔镜设备进行使用，腹部切口仅为5个Trocar 穿刺孔，未切断腹部肌肉及神经，术后切口疼痛明显减轻，减少了对腹式呼吸的影响。通常不会对其腹腔组织造成不利影响，促进肠道功能及早恢复。除了能缩短住院时间以及排气时间外，还能降低出血量以及引流量，加之可以防止并发症出现，因此应用价值高[4]。此外，两组住院时间、排气时间、出血量以及引流量等相对照，(P<0.05)。
综上所述，食管癌Ivor-Lewis根治手术时，应用腹腔镜游离胃，因为微创、出血量少、腹部淋巴结清扫彻底、疼痛轻、术后并发症少、住院时间短等优点，将愈来愈被大家接受，尤其适用于基层医院、初期尝试开展微创手术的单位。
参考文献
[1]李学军，王文林，邓见明，等.经口输送钉砧系统(OrVil)在全腔镜Ivor Lewis食管癌根治术中的应用[J].中华胸部外科电子杂志，2015，2(3)：174-176.
[2]刘孝民，李玮，张伟民，等.胸腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌根治术的疗效及对肺功能的影响[J].广东医学，2013，34(17)：2681-2683.
[3]林济红，康明强，林江波，等.胸腹腔镜联合食管癌Ivor-Lewis术与McKeown术近期疗效比较[J].中华胃肠外科杂志，2014，17(9)：888-891.
[4]殷亚俊，毛小亮，童继春，等.胸腹腔镜联合胸部小切口 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用[J].广东医学，2016，37(z1)：139-141. (贾凤华 毛亚威)
【关键词】 腹部开放；Ivor-Lewis 出血量 腹腔镜游离胃 食管癌
Ivor-Lewis食管癌根治方案在食管癌患者中体现出显著价值，但是在手术操作中，传统开腹方案、腹腔镜游离胃方案会产生不同效果[1]。为总结两种方案应用价值，重点对照分析32例于2014年01月至2015年10月因食管癌进入我院接受手术的患者，在予以Ivor-Lewis食管癌根治手术的基础上，分别予以腹部开放方案以及腹腔镜游离胃方案，期待改善患者各项指标。
1 对象及方法
1.1 临床资料
研究从2014年01月至2015年10月因食管癌进入我院接受手术的患者中，选取32例进行分组对照。对照组16例，女性有3例，而男性有13例；44岁至75岁，中位值(55.12±2.89)岁。治疗组16例，女性有5例，而男性有11例；43岁至76岁，中位值(56.10±2.37)岁，两组资料对照，(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜游离胃方案
治疗组16例则行腹腔镜游离胃方案+Ivor-Lewis食管癌根治手术：(1)给予患者气管擦管予以全麻，并选环脐下缘做约1.0cm切口作觀察孔。(2)定位患者上腹部的左侧锁骨中线、右侧锁骨中线后，选定其肋缘下侧约2.0cm处，同时选定脐平处，分别予以制作操作孔，各作2个。(3)创建二氧化碳气腹，将压力值控制在12.0mmHg至14.0mmHg间。(4)以无损伤钳小心夹起患者大网膜组织，于胃体大弯侧，胃网膜的血管弓外侧以超声刀对其进行胃游离操作，右侧游离至胃网膜动脉根部；向左侧游离，胃网膜左血管用超声刀直接切断，贴大弯侧、胃底部断胃-脾韧带、胃短血管，游离至贲门左侧。无损钳向上挑起胃后壁，另一无损钳下压胰腺，紧贴胰腺被膜上缘切开，游离出胃左动脉，并以超声刀游离肝总动脉、脾动脉、胃左动脉旁淋巴结。以Hom-Lock 锁扣夹夹闭胃左动脉，近心端夹闭二次，切断胃左动脉。贴膈肌脚表面向贲门部游离，至膈肌裂孔。(5)回撤器械，胃脏复位，超声刀于肝缘断肝-胃韧带，自幽门上至贲门右侧，清扫贲门周围淋巴结。对胃右动脉血管弓保留2-3个分枝，裸化胃小弯侧。以无损钳钝性扩大膈肌裂孔约4.0cm。(6)检查各创面无出血，留置腹腔引流管一根，撤除器械、消除气腹，缝合腹部切口。(7)将患者体位转变为左侧卧位，取右侧6、7肋间后外侧斜切口约12cm，游离食管，彻底清扫食管旁、膈肌裂孔上、下肺韧带、隆突下等淋巴结。断脐静脉，继续向上游离食管至胸顶，并清扫右侧喉返神经链淋巴结。对于已完成游离操作的胃部组织，经由食管的裂孔无旋转状态下提至胸腔，并行管状胃制备。于胸顶部，以管状吻合器行食管-胃端-侧吻合，闭合器闭合胃残端，吻合口、闭合口分别予以加强。
1.2.2 腹部开放方案
对照组16例行腹部开放方案+Ivor-Lewis食管癌根治手术：(1)取平卧位，上腹部正中切口进腹。(2)对患者全胃进行游离，再对淋巴组织有效清扫。(3)其余操作流程均参考治疗组。
1.3 数据分析
研究数据导入SPSS19.0版统计软件进行处理，均数±标准差(x±s)代表计量资料，率(%)代表计数资料，P<0.05时具备统计学的意义。
2 结果
治疗组均于腹腔镜下顺利完成腹部手术操作，无中转开腹。手术结束均拔除气管插管入ICU。术后第二天下床活动，手术时间(93.76±6.75)min，对照组是(86.95±5.88)min，(P>0.05)，而两组住院时间、排气时间、术中出血量、术后24引流量等对照，(P<0.05)，如表一。
3 讨论
刘孝民[2]等认为，食管癌本身为一种难治性、恶性肿瘤，同时属于消化道恶性肿瘤，其发病率居高不下，是我国病死率较高的疾病，由于此疾病在早期不易发现，所以当大部分患者发现时已经进入了中晚期阶段，因此该病症不仅具有较强的侵袭性，而且还有较高的死亡率，临床上主要应用食管癌根治术对其进行治疗，其中又以Ivor-Lewis食管癌根治手术应用频率较高，同时效果也非常突出。尽管如此，术后患者均表现出较高的局部复发率，所以还需优化治疗措施，通过改善病情，以提高机体生存质量[3]。
腹腔镜游离胃方案在食管癌患者中的合理利用，腹腔镜的视野放大和超声刀等器械的应用使手术操作更精准，较开放手术相当于延长了目光及手臂。在处理胃-脾韧带胃短血管、贲门周围游离等操作更方便、简单。更可以充分游离胃至幽门下，保证了足够的胃游离长度。手术中仅以器械拨开胃脏，避免了手的提捏牵拉等粗暴操作。
通过下压胰腺、上抬胃后壁，可以轻松暴露出胃左血管，超声刀自胰腺上缘切开腹膜，可完整清扫肝总动脉、脾动脉、胃左动脉旁淋巴结。断胃左血管后，贴膈肌脚表面向贲门部游离，可清扫贲门周围淋巴结。均较开放手术清扫方便。
通过对腹腔镜设备进行使用，腹部切口仅为5个Trocar 穿刺孔，未切断腹部肌肉及神经，术后切口疼痛明显减轻，减少了对腹式呼吸的影响。通常不会对其腹腔组织造成不利影响，促进肠道功能及早恢复。除了能缩短住院时间以及排气时间外，还能降低出血量以及引流量，加之可以防止并发症出现，因此应用价值高[4]。此外，两组住院时间、排气时间、出血量以及引流量等相对照，(P<0.05)。
综上所述，食管癌Ivor-Lewis根治手术时，应用腹腔镜游离胃，因为微创、出血量少、腹部淋巴结清扫彻底、疼痛轻、术后并发症少、住院时间短等优点，将愈来愈被大家接受，尤其适用于基层医院、初期尝试开展微创手术的单位。
参考文献
[1]李学军，王文林，邓见明，等.经口输送钉砧系统(OrVil)在全腔镜Ivor Lewis食管癌根治术中的应用[J].中华胸部外科电子杂志，2015，2(3)：174-176.
[2]刘孝民，李玮，张伟民，等.胸腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌根治术的疗效及对肺功能的影响[J].广东医学，2013，34(17)：2681-2683.
[3]林济红，康明强，林江波，等.胸腹腔镜联合食管癌Ivor-Lewis术与McKeown术近期疗效比较[J].中华胃肠外科杂志，2014，17(9)：888-891.
[4]殷亚俊，毛小亮，童继春，等.胸腹腔镜联合胸部小切口 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用[J].广东医学，2016，37(z1)：139-141. (贾凤华 毛亚威)