【摘 要】 目的 通过对病案首页填写存在问题原因分析，有针对性的提出具体改进施，以进一步提高首页填写质量。方法 抽查2015年1—6月出院病历5092份，按病案首页质量检查的标准本进行质控，对首页填写存在的问题进行统计汇总分析。结果 抽查的病案中共有1654次出错，平均每份病历出错次数为0.32次；基本信息以身份证未填写缺陷为主；诊断信息项目出错以主要诊断确认日期为主；其它信息出错以离院方式为主。结论 提高病案首页填写质量的必要性，应采取多种方法对临床医师进行首页填写培训，同时加强编码员对ICD—10的培训学习，以确保医疗信息的准确性与医疗安全。

    【關键词】 病案首页 填写 问题 改进措施

    病案首页是各类医疗统计数据的原始资料，也是住院病案的浓缩。首页填写的正确与否直接影响到医院统计数据的真实性和准确性。首页填写中存在的任何问题都会影响统计数据分析质量，从而影响医疗管理质量和医院管理层的决策。为了确保首页填写质量，提取某二级甲等医院2015年1—6月5092份归档病案的质控数据，对其中1654处出错问题进行分析，提出改进措施。

    1 资料与方法

    提取某二级甲等医院2015年1—6月5092份归档病案的质控数据，该数据由医院质控科按卫生部《病历书写基本规范(2013版)》标准和细则进行首页质控所得。将病案首页存在的问题按基本信息、诊断类信息、手术信息、其它信息等进行统计分析并提出改进措施。

    2 结果

    2.1 存在问题的病案首页按科室分布情况 5092份病案首页出错1654次 ......