赵月明

    湖南省第二人民医院 湖南 长沙 410000

    剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指既往有一次或多次剖宫产史，当再次妊娠时妊娠囊着床在前次剖宫产子宫瘢痕处，这个诊断具有时限性，只限于孕12周之前。Larsen J V等[1]在1978年首次报道，其发病率为1∶180 0～1∶250 0，在异位妊娠中占4.20%[2]。近年来，二孩政策的开放及影像学检测手段的提高使其发病率有明显的上升趋势。因其病情发展快且临床表现无特异性，常严重威胁患者的生命安全，故需早期诊断，及时治疗。甲氨蝶呤(MTX)作为一种特殊类型的杀胚药，通过抑制二氢叶酸还原酶，使四氢叶酸合成受阻，干扰DNA﹑蛋白质的合成，从而抑制滋养细胞增长，破环绒毛，达到杀胚的作用，是输卵管异位妊娠保守治疗的首选药物[3]。由于CSP﹑宫角妊娠等特殊部位妊娠往往绒毛活性较高，血人绒毛膜促性腺激素(HCG)浓度高，而通常认为过高水平的HCG往往预示着MTX治疗效果不佳。因此过去认为CSP﹑宫角妊娠等是MTX保守治疗的相对禁忌证。近年来，MTX同样可应用于CSP的保守治疗，其临床应用方法多样，但目前尚无MTX应用的统一标准，本研究就此进行综述。

    1 MTX单独应用

    1.1 应用指征

    2016年，我国剖宫产瘢痕妊娠诊治专家共识中指出对于生命体征平稳﹑孕周小﹑HCG低的患者可采用MTX保守治疗[4]。同样Tanaka K等[5]进行的一项为期10年的回顾性研究发现，孕周越大﹑初始HCG越高及胚胎心管搏动的出现与MTX治疗失败密切相关。但目前关于采用MTX治疗的具体孕周及HCG截断值并未明确定义。Kutuk M S等 [6]对单独应用MTX治疗的13例CSP患者情况进行了回顾性研究，13例患者平均HCG为(1124 0.3±9812.6)mIU/mL，所有患者均成功治愈，因此该研究认为当HCG<20000mIU/mL，妊娠囊直径<3cm时MTX治疗的成功率高。尽管该研究中所有患者均成功治愈，但由于该研究样本量过少，无法进行有意义的统计比较，结论具有局限性。Doroszewska K等 [7]研究纳入了18例经MTX治疗的CSP患者，其中1例患者在MTX治疗后HCG上升，后选择行B超监测下清宫术，2例患者在治疗后4～6周出现明显的阴道出血，最终行宫腔镜手术。此研究提出当HCG<5000mIU/mL，孕周<8周及胚胎无原始心管搏动时可选择MTX治疗。该研究同样存在样本量少的问题 ......