李志清

    永州市中心医院 湖南 永州 425000

    剖宫产切口部妊娠(Cesareanscarpregnancy，CSP)指早孕期妊娠胚胎着床于前次剖宫产后的子宫瘢痕处。目前CSP的确切发病率尚不清楚，据国外文献报道，其发病率约为1∶1800到1∶2656，约占剖宫产后异位妊娠中的6.1%，是剖宫产后严重的远期并发症[1-2]。近些年，由于人口老龄化及二胎政策的开放导致剖宫产率大幅上升、超声和磁共振成像(MRI)技术的改善、阴道超声检查的广泛使用及医生意识的提高等诸多因素的综合作用，导致剖宫产切口部妊娠的发病率明显增加。目前关于其发病机制仍不完全清楚，大部分学者认为由于多种因素造成子宫内膜及肌层损伤，破坏了子宫下段前壁肌层的延展性，此处瘢痕病灶存在微小管道及裂隙，受精后受精卵运动到此并通过此损伤内膜浸润至子宫肌层内，形成瘢痕妊娠。若CSP发生漏诊，继续妊娠至中晚期，则可能发展为胎盘粘连、胎盘植入或凶险性前置胎盘，若处理不当，术中易造成大出血、子宫破裂及邻近脏器损伤，导致患者丧失生育功能甚至死亡。因此，临床上必须早诊断、早终止、早清除，以减少对患者的损害，保留其生育功能[3]。但目前国内外对CSP的诊疗尚无标准的方案，对于CSP的治疗需寻找一种更为规范、安全、有效的方式。本篇综述目的是讨论在微创时代下CSP治疗方案的选择及其相关研究进展。

    1 分型

    目前，临床上关于CSP的分型方式较多。根据CSP的植入方式分为内源性和外源性，内源性是指妊娠囊向宫腔内生长，外源性是妊娠囊大量植入瘢痕并向膀胱或腹腔生长。2016年我国专家共识[3]主要依据孕囊着床的位置、形态、与膀胱间子宫肌层厚度以及瘢痕滋养层血流信号将CSP分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，在Ⅲ型中还包括向膀胱隆起的包块型。2019年国内有学者[4]提出CSP临床分型为：Ⅰ型为孕囊着床于瘢痕处，孕囊和膀胱间最小前壁肌层厚度>0.3cm；Ⅱ型为妊娠囊和膀胱间最小前壁肌层厚度0.1～0.3cm，妊娠囊或包块凸向宫腔生长或轻度凸向膀胱；Ⅲ型为妊娠囊和膀胱间最小前壁肌层厚度≤0.1cm或肌层不连续，包块或妊娠囊明显凸向膀胱，彩色多普勒见局部丰富的血流信号或形成动静脉瘘。

    2 治疗

    2020年，母胎医学会发布了最新指南[5]用以指导CSP的诊治。目前治疗剖宫产切口部妊娠的方法多种多样，包括宫腔镜手术、腹腔镜手术、剖腹手术、经阴道手术、锐性刮宫术、负压吸引清宫术、子宫动脉栓塞术(UAE)、氨甲蝶呤(包括局部引导注射和全身给药)、直接氯化钾注射、针引导囊减压、高强度聚焦超声成像(HIFU)以及这些方法的组合 ......