调脂治疗联合用药的现状与瞻望
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收稿日期：20050517
作者单位：200025上海市，上海第二医科大学附属瑞金医院
作者简介：陆国平，男，1952年7月生，江苏省江阴市人，医学硕士，主任医师，教 授，科常务副主任。Tel:13801984376
近年来，他汀类药物已被广泛应用于各种类型的高脂血症病人的调脂治疗。各项大型随机对照临床试验都证明，他汀类药物可以明显降低心血管事件的风险。许多指南也把他汀类药物推荐为许多心血管疾病患者的治疗方案。然而，尽管取得了显著疗效，但应用该类药物的病人中约有2/3的人仍不能避免一些心血管事件的发生。这就促使研究者将研究方向转向一些新的药物靶点[1]。同时，随着代谢综合征和2型糖尿病患者发病率的增加，血脂异常的人群不断扩大，治疗的需求同样推动新型治疗方案的尝试和指南的形成，特别是针对冠心病高危人群和比较复杂的血脂异常患者[2]。比如，新型他汀类药物的出现，给药剂量的调整(大剂量)，更加有代表性的趋势是针对不同类型血脂异常的联合药物治疗。
不同调脂药物的联合应用可以带来不同的疗效，比如他汀类药物联合依折麦布(ezetimibe)可以在降低LDLC方面有叠加效应，烟酸与贝特类药物联用在降低TG方面有叠加效应，对一些混合性血脂异常病例(如低HDLC，高TG，合并小而密LDLC增高)，他汀类和烟酸或贝特类联用有互补效应。当然联合治疗也有一些不利因素，包括可能增加某些副作用(如横纹肌溶解等)，增加治疗费用；而且尚缺乏远期疗效的观察。但也有报道指出小剂量联合应用两种或两种以上药物，药物间可能有互补作用，并且联合用药比单用一种大剂量药物副作用少。
根据NCEPATPⅢ的LDLC降脂目标，目前他汀类的临床达标率尚不理想，特别是CHD人群的达标率较低。例如，一项研究将4137例具有CHD风险的病人分成低风险组、高风险组、和CHD组，单用他汀类药物治疗，低风险组达标率70%，高风险组降脂达标率为40%，而CHD组达标仅占18%，全部病例的总降脂达标率为39%[3]。这表明随着CHD风险的增加，单用他汀类降LDLC治疗的达标率较低。
那么是否可以通过调整他汀类药物剂量来提高降脂疗效呢？这方面也有一些研究报告。比如 Jones等[4]研究了不同剂量阿托伐他汀和辛伐他汀的单药疗效，结果表明，降低LD LC的疗效大多发生在10mg的药物剂量时，分别降低38%和28%，增加剂量，仍然可以使LDLC水平继续降低，但幅度非常有限，例如当剂量增加到40mg(原剂量的4倍)，LDLC水平仅再下降13% ......
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