心脏手术中的脑保护
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收稿日期：2005-03-28
作者单位：210008南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科
作者简介：周庆，男，1979年11月生，安徽省淮南市人，医学硕士，住院医师
通讯作者：王东进，025-83105117尽管近10年来外科技术和麻醉管理水平的提高降低了认知功能障碍的发生率，但是术后2个月仍有约20%的患者出现认知功能障碍，并且可能长期存在或随着患者增龄而加重[1]。因此，近年来，心脏手术后的认知功能障碍引起了研究者的极大关注。
目前国内外对造成脑损伤的确切原因和机制仍有争论，其中多数学者公认的最主要原因是：脑内微栓数量、脑灌注量改变(高灌注或低灌注都有害)和全身或局部的炎症反应。预防和治疗可分为两个主要方面：减少损害因素(如动脉微栓过滤器)和直接保护神经细胞(如低温、神经保护药物)。本文总结了现在3种主要针对神经损伤的治疗设备及方法：灌注设备、灌注技术、药物。
1灌注设备
1.1动脉微栓过滤器——常规滤器和白细胞清除滤器在灌注中动脉微栓过滤器能够去除微颗粒栓和大的气栓[2]。有研究发现在术后8d，不使用微栓过滤器组有71%的患者出现神经功能障碍，而在使用组有46%的患者出现神经功能障碍；8周后，两组的差别进一步加大，不使用组仍有27%的患者神经功能障碍，在使用组仅为8%，因此得出术中大脑中动脉内微栓数量和术后认知功能障碍显著相关[3]。白细胞清除滤器可以减轻体外循环时炎性反应对器官的损伤。Whitaker等[4]采用术中经颅多普勒(TranscranialDoppler，TCD)监测发现使用白细胞清除滤器的患者脑内微栓数量明显较使用常规滤器的少。白细胞清除滤器通过减少炎性反应和(或)微栓数量使脑损伤减轻，术后认知功能障碍改善。
1.2氧合器膜式氧合器与鼓泡式氧合器相比，在术中TCD检查表明前者可明显减少微栓数量。有研究提示膜式氧合器可以减轻心脏术后的认知功能障碍。
2灌注技术
2.1血气管理策略随着体温的降低，气体在血液中的溶解度增加。因此，低温体外循环中，当血液标本使用温度校正后，患者呈现呼吸性碱中毒——动脉血二氧化碳分压(PaCO2)降低和pH值升高。可以通过增加PaCO2来纠正pH值的变化，这种方法称为pH稳态血气管理策略。不使用温度校正血液标本的方法称为α稳态血气管理策略。有证据显示：α稳态的患者神经系统和精神心理预后较好。Murkin等[5]术中使用α稳态的患者术后2个月神经系统功能障碍发生率较低。Patel等[6]发现，使用pH稳态的患者术后6周出现神经系统功能障碍发生率较高。研究还发现pH稳态破坏了正常的脑血流自调节系统，导致脑灌注量过度增加 ......
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