何国祥

    老年钙化性心脏瓣膜病并非少见,药物治疗仅对瓣膜病变导致的并发症如心力衰竭等起一定作用,且效果有限。对于钙化性瓣膜病变本身的治疗,除传统的外科手术和经皮球囊瓣膜成形术(percutaneous balloon valvuloplasty,PBV)即球囊瓣膜扩张外,近年发展迅速的经导管心脏瓣膜病治疗(transcatheter valve therapy,TVT)主要是经导管主动脉瓣植入/置换(transcatheter aortic valve implantation/replacement,TAVI/TAVR)和经导管二尖瓣修复/瓣环成形术(transcatheter mitral valve repair/annuloplasty,TMVR/TMVA),也有二尖瓣装置的直接植入(transcatheter mitral valve implantation,TMVI)[1～3]。

    1 高危老年钙化性心脏瓣膜病患者传统疗法的局限性

    高危严重主动脉瓣狭窄患者外科主动脉瓣置换术和单纯球囊扩张术的疗效有限。

    1.1 外科主动脉瓣置换术 虽然对主动脉瓣狭窄患者进行成功的主动脉瓣置换术后,能够显著改善左心室肥厚、心功能、血流动力学状态和患者的症状及生存率,但对于其中的高危主动脉瓣狭窄患者:年龄>75岁、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤40%,则外科手术的院内病死率高达10%～33%,术后1年的病死率仍在20%左右,影响院内病死率的主要因素有年龄、心脏手术(含冠状动脉旁路移植术)史、心功能状态和LVEF、心房颤动和脑卒中史[4]。

    1.2 经皮球囊主动脉瓣成形(扩张)术(percutaneous ballon anortic valvuloplasty,PBAV) 单纯的PBAV尽管能获得显著的血流动力学效果,主动脉瓣跨瓣压梯度(aortic valve gradient,AVG)虽显著下降,但因为钙化的瓣膜难以被充分扩张或限制了充分扩张,通常遗留的AVG仍有30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右,主动脉瓣口面积也仅能达到0.8～0.9 cm2,PBAV后院内病死率为10%,1年病死率达40%～50%。荟萃分析的结果表明,1年的生存率为61%,无事件生存率仅41%。故其远期疗效是很有限的。

    1.3 传统的二尖瓣外科手术 2000-2007年的统计资料表明,二尖瓣病变患者接受外科手术的数量呈显著减少趋势,而经导管治疗者则不断增加[5] ......