钟 远

    在社会老龄化所带来的诸多问题中,老年人用药不合理现象已成为当今较为多见而突出的问题。英国报道,1993-2003年统计发现,≥60岁人口占整个人口的1/5,而他们所接受的处方占总处方的59%;他们的医疗支出占全国总医疗支出的半数以上[1]。由于老年人往往多种疾病或代谢异常并存,再加上处方不合理等多种原因,其服药种类偏多。国内报道,同时使用3种药物在老年患者中占50%,服用4～6种药物占25%[2]。药物不良反应(adverse drug reactions,ADR)的发生率也随年龄增高而增高。50～60岁患者的 ADR发生率为14.4%;61～70岁为15.7%;71～80岁为18.3%;80岁以上为24.0%[3]。据有关资料评估,中国每年约有5000万人住院,其中至少250万人(20%)是因ADR住院,50万人是严重的ADR,每年死亡约19万人[4]。药源性死亡约占住院死亡人数的25.0%[3]。同时由药物相互作用导致ADR的几率也增加。据统计,合用5种药物ADR发生率为4.2%;合用6～7种药物者为7.4%;合用11～15种药物者为24.2%;合用16～20种药物者为40.0%;合用21种药物以上者为45%[5]。老年患者的ADR明显高于其他年龄组,平均为22.2%,较青壮年高2～3倍[6]。可见,老年人在病理生理等诸多方面均有其特殊性,合理用药问题值得引起高度的关注。

    1 老年人药代动力学的变化特点

    1.1 药物的吸收

    1.1.1 胃酸缺乏及pH升高的影响 老年人胃壁细胞功能减退、胃酸分泌减少,胃内容物pH升高,有些老年人胃液接近中性,女性的胃液胃酸变化尤为明显。药物的吸收通常为被动吸收、吸收量取决于药物的浓度梯度和油水分布系数,胃液pH升高,直接影响酸性和碱性药物的解离度、脂溶度,从而影响药物的吸收。如苯巴比妥、地高辛的吸收速率因胃液pH值升高而减少,造成起效慢。

    1.1.2 胃排空速度的影响 无论是酸性或碱性药物,大多数是由小肠吸收,但老年人的胃排空速度减慢,致使口服药物进人小肠的时间延迟,导致吸收速率和血药峰浓度下降,而吸收半衰期和血药浓度达峰时间推迟,影响药效的发挥。

    1.1.3 胃肠活动程度和吸收面积的影响 老年人的胃肠运动减慢,再伴有胆汁和肠道消化酶的减少,患者的便秘、腹泻或应用泻药等均可直接影响药物的吸收。胃肠道吸收面积和吸收细胞亦可能减少,功能下降。

    1.1.4 胃肠及肝血流的影响 老年人心输出量的减少造成胃肠道及肝血流较正常成人减少40%～50%,若伴有心功能不全,则对地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺和氢氯噻嗪的吸收显著减少 ......