李 真,王莹琦,杨东辉,张树龙,高连君,杨延宗

    慢性充血性心力衰竭(心衰)患者易并发心房颤动(房颤),且房颤的发生率与患者的心功能状态密切相关。NYHA心功能Ⅰ级者发生房颤的比例为5%,心功能 Ⅱ、Ⅲ级者为 10%,而 Ⅳ级者可达50%[1]。出现房颤的心衰患者预后更差,Framingham研究显示,合并房颤的心衰患者较无房颤的心衰患者死亡危险增加近2倍[2]。

    近年来,心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)逐渐被证明是一种治疗顽固性心衰合并室内传导障碍患者的有效手段[3,4]。目前我国心衰治疗指南[5]认为,对于缺血性或非缺血性心衰患者在充分抗心力衰竭药物治疗下心功能仍为Ⅲ或Ⅳ级,左室射血分数≤35%,左室舒张末内径≥55 mm,QRS≥120 ms伴有心脏运动不同步的窦性心律患者是CRT的Ⅰ类适应证。因此,目前绝大部分CRT研究的入选患者多为窦性心律。对于符合Ⅰ类适应证中其他条件的慢性房颤患者,在指南中作为 CRT的Ⅱa类适应证。已有一些研究[6～8]报告了合并房颤的心衰患者CRT即刻、近期以及长期效应,但相对于窦律心衰患者的CRT经验仍然缺乏。本研究总结了大连医科大学附属第一医院双室起搏治疗合并房颤的严重心衰患者的随访疗效,详细分析了其不同反应的原因,以供临床医生借鉴。

    1 对象与方法

    1.1 对象 2003年3月至2007年3月连续收治的接受双室起搏再同步化治疗的合并房颤的难治性充血性心衰患者 5(男3,女 2)例,年龄 60～75岁,平均(66±6)岁。前4例为扩张型心肌病,第5例为缺血性心脏病。所有患者均有室内传导障碍,平均QRS波群时限(145±20)ms,均合并房颤或房扑。平均房颤持续时间为(4.8±2.3)年;前3例为慢性房颤;第4例初诊为阵发性房颤,窦律时合并Ⅰ度房室传导阻滞,至手术时为持续性房颤3个月,伴Ⅲ度房室传导阻滞;第5例为阵发性房颤、房扑,但术前1个月发作较频,2～3次/周。第2、4、5例患者合并频发室性早搏(室早);第4例曾有2次持续性室性心动过速(室速)发作,经电转律恢复窦律;第5例术前亦曾有短阵室速。前1、3例患者NYHA心功能分级为Ⅲ级,第2、4、5例为Ⅳ级;平均左室舒张末内径(75±10)mm;平均左室射血分数(27±8)%;超声心动图及组织多普勒均显示中重度二尖瓣返流以及左室壁运动不协调。所有患者均经扩血管、利尿、强心,以及β受体阻滞剂、血管转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂等慢性充血性心衰的内科正规综合治疗(除非有禁忌证),仍不能改善临床状况,反复以心衰住院,符合CRT指征(表1) ......