余再新

    右心功能衰竭是指任何原因导致的心血管结构或功能异常,损害右心室充盈或射血功能的临床综合征。右心功能衰竭的病残率和死亡率均高于左心衰竭。目前对于右心功能和右心功能衰竭的研究远远落后于左心功能和左心功能衰竭。早在1616年,William Harvey就强调了右心功能的重要性[1]。因为一直以来缺乏有效的手段评价和研究人类右心功能,所以对右心功能和右心功能衰竭的研究不多。曾有学者基于狗离体心脏实验的结果推测人类右心收缩功能丧失时左心同样能够维持有效血液循环[2]。因为该实验狗的心包已经去除,完全没有考虑左右心室的相互作用,使许多人错误地认为右心功能不重要。其实在20世纪50～70年代,心脏外科医师在心脏手术中开始认识到了右心功能的重要性。近10年随着心脏超声心动图和磁共振检查右心结构和功能的技术进步,越来越多的学者对右心功能和右心功能衰竭的研究日益重视。目前,右心功能研究已经成为热点领域。

    1 右心功能衰竭的流行病学

    目前右心功能衰竭在人群的发病情况尚不清楚,在美国心功衰竭患者超过600万[3],每年的新发患者超过55万人,在年龄大于65岁的心力衰竭患者中有超过10%的患者合并有肺动脉高压,发展为右心功能衰竭;我国目前的心力衰竭现患患者已经高达400万,但右心功能衰竭的患病率不清楚;有研究发现在主动脉瓣狭窄的患者中有高达65%的合并有肺动脉高压和右心功能衰竭[4,5]。

    右心功能衰竭是影响左心力衰竭预后的独立因素,有报道,慢性左心功能不全患者平均随访28个月,发现有轻度肺动脉高压的心力衰竭患者的死亡率是57%,而无肺动脉高压的慢性左心功能不全患者死亡率只有17%[6]。

    2 右心功能衰竭的病因和病理生理

    右心室功能衰竭的主要病因有右室压力负荷过重(如肺动脉高压)或容量负荷过重(如先天性心脏病)、右室心肌缺血、右室心肌病或心包的疾病。其中以左心疾病包括各种病因所致的左心收缩功能不全、左心舒张功能不全或二尖瓣、主动脉瓣病变,导致肺动脉高压、右心功能衰竭最为常见。右心功能衰竭的常见病因包括:(1)压力负荷过重:①左心相关疾病肺动脉高压(最常见的原因):左心收缩功能不全,左心舒张功能不全,二尖瓣、主动脉瓣病变;②肺栓塞(常见原因):其他导致肺动脉高压的原因(如慢性阻塞性肺疾病,结缔组织疾病,特发性肺动脉高压等),右室流出道梗阻,周围肺动脉狭窄,双腔右心室;(2)容量负荷过重:三尖瓣关闭不全,肺动脉瓣反流,房间隔缺损,肺静脉畸形引流,主动脉窦破裂入右房,冠状动脉瘘至右房或右室,类癌综合征,风湿性心脏瓣膜炎;(3)心肌缺血和梗死:右室心肌梗死;(4)右室心肌本身疾病:右室心肌病,致心律失常性右心室发育不良,败血症;(5)右室流入的限制:三尖瓣狭窄,上腔静脉狭窄;(6)复杂先天性心脏病:Ebstein畸形,法洛四联症,大动脉转位,右心室双出口并二尖瓣闭锁;(7)心包疾病,缩窄性心包炎 ......