朱 蕾

    (复旦大学中山医院呼吸科, 上海200032)

    在危重病患者, 特别强调充分咳痰或吸痰以保障呼吸道引流的通畅, 但这仅能解决气管的问题,不能解决各级支气管和肺泡的引流问题。不同部位引流障碍的表现不同, 分泌物或异物阻塞气管将导致窒息或严重高碳酸血症型呼吸衰竭; 阻塞支气管将导致肺膨胀不全、肺不张、阻塞性肺炎; 阻塞终末细支气管-肺泡将导致肺泡萎陷、难治性肺炎。上述情况可见于内、外、急诊各科。有慢性呼吸道疾病、手术后、老年、电解质紊乱、营养不良、机械通气(mechanical ventilation, MV)患者更容易发生[1,2]。对上述不同问题, 需要重点引流的部位和引流的方法有较大差异。

    1 气管的引流

    包括主动引流和被动引流, 前者以咳嗽为主要手段, 后者以吸痰为主要措施[1-3]。

    1.1 咳嗽

    咳嗽是一种反射活动, 其反射弧包括感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器五部分, 其主要特点是爆发性呼气运动, 具有强大的清除异物和分泌物的作用。咳嗽动作的基本过程是深吸气至肺总量的85%～90% , 这相当于压力-容积(P-V)曲线的高位拐点(upper inflection point, UIP)或肺活量(vital capacity, VC)70%～80%的位置; 然后声门紧闭, 一般持续约 0.2 s, 同时呼气肌收缩, 形成肺内高压; 最后声门开放, 高速气流快速呼出, 此时气管内若有分泌物则可被有效咳出。

    与一般门诊和轻症患者不同, 在危重症患者,咳嗽主要起保护作用, 此时若能有效排除痰液则称为有效咳嗽, 否则为无效咳嗽。气管引流的主要目标是保护有效咳嗽, 或提高咳嗽的效率, 使无效咳嗽变为有效咳嗽。

    影响咳嗽效果的疾病见于反射弧的下述部位:(1)感受器缺乏足够刺激, 常见于营养不良、长期卧床、手术后、老年人、疼痛不愿意翻身的患者。(2)咳嗽中枢功能减退, 主要见于颅脑疾病、手术后、应用较大剂量镇静-肌松剂或麻醉剂的患者以及老年人。(3)传出神经和肌肉病变, 主要见于动神经元或运动神经病变、多发性肌炎、皮肌炎、严重电解质紊乱等。(4)胸肺病变或功能减退, 包括咳嗽方法不当、呼吸肌疲劳、气道阻塞、人工气道导管太细、停机时气囊不放气、声门病变。气道-肺组织问题是导致无效咳嗽的最常见原因, 其中导管太细、停机时气囊不放气是导致无效咳嗽、撤机失败的常见原因。

    评估咳嗽效率的主要客观指标是峰值咳嗽流量(peak cough expiratory flow, PCEF)和吸气肺活量(inspiratory vital capacity, VCi), 两者可综合反映呼吸肌、气道、肺、声门等效应器的功能, 其中VCi的价值相对较小, 可单纯用 PCEF大体反映咳嗽的效率, PCEF的正常值为6～12 L/s(360～720 L/min) ......