张魏巍, 傅 强, 李志樑

    (南方医科大学附属珠江医院心内科, 广州 510282)

    心力衰竭(heart failure, 简称心衰, HF)是一种复杂的临床症候群。随着其发病率和死亡率的逐年增加, 人们对其发病机制及病理生理过程的研究亦不断深入。在20世纪60至70年代, HF被认为是心肌“机械泵”的衰竭, 据此理论对HF的患者给予强心、利尿治疗。到80年代, 随着心衰神经内分泌激素模型的阐述, HF的治疗发展到应用血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等的新阶段; 使HF的治疗不再局限于症状的改善, 而是从其病理生理过程中去干预、延缓其进展。到90年代, 自肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)被发现在 HF患者循环中明显升高以来, 细胞因子与心衰关系的研究成为热点, 并逐步提出了 HF的“细胞因子假说”[1]。

    1 HF病程中炎症免疫反应激活及细胞因子产生的机制

    HF中免疫反应的激活是细胞因子产生的基础。但免疫激活的机制目前还不明确, 主要有以下几种假说。(1)衰竭心肌本身作为抗原激活免疫反应, 是细胞因子的初始来源。心肌梗死或心肌机械应力刺激下产生大量细胞因子, 参与到衰竭心肌的重构中[2,3]。但是细胞因子并不是局限在心肌组织, 循环中同样存在大量的细胞因子, 且相关实验没有发现TNF-α从心肌组织向周围释放的证据[4]。(2)缺血缺氧应激。HF患者心脏泵出的有效循环血量不能满足机体的需要, 继发机体器官缺血、缺氧。机体组织暴露于缺氧环境中诱发了促炎细胞因子的产生。(3)Anker等提出“内毒素-细胞因子”假说。慢性 HF患者由于肠系膜静脉充血, 增加了肠壁的渗透性, 进而肠道细菌增殖、移位并释放大量内毒素; 转移到循环的内毒素与 CD14结合, 激活免疫反应[5,6]。(4)继发于神经内分泌的过度激活和自主神经功能紊乱[4,7,8]。此外, 有研究表明循环 Tregs活性和PBMCs上Foxp3的表达可以抑制CD4+CD25+T细胞增值和减弱促炎细胞因子分泌的功能; 而在慢性HF患者循环中, Tregs活性和PBMCs上Foxp3表达明显降低, 并且独立于HF的病因，提示Tregs功能失调可能是CHF患者免疫激活的机制[9]。还有单核细胞激活、TLR受体-NF-κB通路等亦有参与到炎症免疫反应的激活中[10]。

    需要指出的是, 炎症免疫激活和细胞因子的产生是继发于HF、还是为HF的诱因, 目前并不清楚。但是其在HF病理生理过程中的作用已不容置疑 ......