陈小凤, 张劲松

    (1解放军第454医院急诊科, 南京 210002; 2江苏省人民医院急诊中心, 南京 210029)

    急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是急诊发病率及死亡率较高的心肺血管疾病。流行病学资料显示, 未治疗的APE总死亡率在30%左右,血液动力学不稳定患者死亡率可上升到 58%, 而正确诊断治疗后, 死亡率下降至1.5%[1]。因此, 对APE患者早期、快速的诊断及危险分层尤为重要。心电图(electrocardiogram, ECG)作为一项简易、有效的检测方法很早就得到了应用。1935年, McGinn和White首先报道了肺栓塞(pulmonary embolism, PE)的ECG, 即SⅠQⅢTⅢ图形, 之后对 PE的心电图研究进展缓慢[2]。2001年, Daniel等[3]对标准 12导联ECG 异常进行积分(下称 Daniel ECG评分), 发现其分值与严重肺动脉高压具有很好的相关性,ECG在APE的危险分层中的作用逐渐受到重视。本文通过介绍APE的各种ECG波形及Daniel ECG分值与APE严重程度的相关性, 旨在增强大家对ECG在APE危险分层中价值的了解。

    1 PE的各种心电图表现

    PE心电图改变的病理生理学基础是较大或较多肺动脉内机械性堵塞和继发性体液因素的参与, 引起肺循环阻力突然增加, 肺动脉压升高所致的右心室和右心房的扩张以及可能的心肌缺血[4]。由于右心房室压改变的程度不同, 以及同时存在的其他心肺疾病的影响, PE的ECG改变有28项之多。其中较为常见的有:(1)窦性心动过速; (2)非特异性 ST-T改变, ST段既可压低, 也可抬高; 胸前导联及右胸导联T波倒置; (3)心电轴右偏或右移、左偏及其他电轴改变; (4)SⅠQⅢ或 SⅠQⅢTⅢ型; (5)各种程度的右束支传导阻滞; (6)顺钟向转位, 肺性P波, PR移位等。Chan等总结了1958年至2000年间11篇已发表的论文, 包括820例肺栓塞患者, 其ECG的各种表现及发生比例如下: 正常 ECG 18%, 心动过速44%, 胸前导联 T波例置 34%, 右束支传导阻滞18%, SIQⅢTⅢ20%, 肺性 P波 9%, 电轴右偏 16%, 房颤/房扑8%。

    2 PE心电图表现分析

    2.1 窦性心动过速

    这是肺栓塞时最常见的ECG表现, 引起窦性心动过速的原因, 一方面与通气血流比例失调产生的缺氧有关, 另一方面是由于肺动脉各级分支严重阻塞, 常常合并急性三尖瓣反流, 引起左室舒张末期容量急性减少, 因而心动过速是心脏对心输出量减少和压力感受器系统低压的反应 ......