赵然尊, 刘志江, 沈长银, 许官学, 石 蓓

    从自发性冠状动脉夹层到动脉壁内血肿1例

    赵然尊, 刘志江, 沈长银, 许官学, 石 蓓*

    (遵义医学院附属医院心内科, 遵义 563000)

    冠状动脉夹层; 壁内血肿; 急性冠脉综合征

    自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)常见于无冠状动脉粥样硬化危险因素的年轻女性，多表现为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)，需要紧急行冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)并结合血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)或光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)影像检查明确，给予药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)或外科治疗。本文以1例SCAD患者2次诊治经过为背景，讨论了SCAD的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗策略。

    1 病例介绍

    患者，女性，44岁，因“突发胸痛2h”急诊入院。院外出现晕厥1次，持续约1min后自行清醒。既往无高血压、糖尿病和活动后胸闷、胸痛病史，亦无结缔组织疾病史。入院急诊心电图提示：超急性下壁心肌梗死，Ⅲ度房室传导阻滞伴交界性逸搏心律，心率45次/min。急诊CAG检查结果：左冠状动脉系统内膜光滑，未见狭窄病变；右冠状动脉自开口后内膜长夹层，中远段未见狭窄病变。继之在临时起搏器保护下，选用右Junkins3.5指引导管，ATW导丝送至右冠状动脉远端后成功串联植入4.0mm×36.0mm和4.0mm×29.0mm雷帕霉素药物洗脱支架2枚。术后患者未诉胸闷胸痛，1周后康复出院。但该患者出院后第7天再次因“突发胸痛30min”急诊入院。心电图：急性下壁心肌梗死，Ⅲ度房室传导阻滞伴交界性逸搏心律。再次CAG：左冠状动脉未见狭窄；右冠状动脉近段支架血流通畅，支架远端次全闭塞。再次在临时起搏器保护下，于次全闭塞处植入1枚4.0mm×36.0mm雷帕霉素药物洗脱支架(与原支架相接)。但支架释放后，复查CAG见支架远端原正常血管再次出现约90%长狭窄，于冠状动脉内注射硝酸甘油、替罗非班等，除外血管痉挛和无复流，考虑支架植入前血管狭窄为冠状动脉壁内血肿(intramural hematoma，IMH)所致，支架植入后壁内血肿移位于血管远端。由于移位的壁内血肿存在于右冠状动脉远端血管 ......